I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Образование ____________________________________________________________

4. Гражданская профессия, должность _______________________________________

5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других федеральных органах

исполнительной власти (федеральных государственных органах) _______________

(указать каких)

служил с __________________ по ___________________

(месяц, год) (месяц, год)

Причина увольнения ________________________________________________________

6. В органах внутренних дел Российской Федерации служит с _________________

(месяц, год)

7. Специальное звание, место службы и должность (для членов семьи: Ф.И.О.,

специальное звание сотрудника и кем освидетельствуемый ему приходится)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________

9. Когда и где лечился ____________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом ________________, какой группы _______________

(да, нет)

с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию _______________________________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (военно-врачебной

комиссии) _________, в каком году ______, где _____________________________

(да, нет) (указать название

военно-врачебной комиссии)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________

(годным, не годным)

13. Адрес места жительства и телефон ______________________________________

___________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для

военнообязанных), документ, удостоверяющий личность, и имеющиеся у меня

медицинские документы. Правильность всех вышеизложенных сведений

подтверждаю собственной подписью

_____________________________________________________ "__" ________ 20__ г.

(подпись, фамилия, инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

_____________________________________________________ "__" ________ 20__ г.

(подпись, фамилия, инициалы освидетельствуемого)