Справка (Форма N 12)

Бланк

военно-врачебной комиссии

Справка

от ___________ N _______

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье (ранение, травма, контузия) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения освидетельствуемого)

__________________________________________________________________________,

(указать диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений)

- по которому (которой) он заключением военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от _____ N _____ на основании статей ______ графы _____ расписания болезней

(приложение к ____) был признан __________________________________________,

(заключение о категории годности указывается

в случае, если по данному заболеванию

гражданин в период прохождения службы

был освидетельствован)

- приведшее (приведшая) к смерти __________________________________________

(дата смерти указывается в случае вынесения

заключения о причинной связи увечий,

заболеваний, приведших к смерти)

__________________________________________________________________________.

(формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную или полную) ранее

вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ________ N ____.

М.П. Председатель комиссии __________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы,

фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ______________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить",

"направить на контрольное обследование и (или) повторное

освидетельствование в (наименование военно-врачебной комиссии)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии,

номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П. Председатель комиссии __________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы,

фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________