III. Заключение военно-врачебной комиссии

Диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний:

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений все

___________________________________________________________________________

установленные диагнозы независимо от того, применяются ли по ним статьи

___________________________________________________________________________

расписания болезней. Первым указывается основной диагноз, в наибольшей

___________________________________________________________________________

степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в органах

___________________________________________________________________________

внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья,

___________________________________________________________________________

заболевания. После каждого заключения о причинной связи указывается

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации по увечьям, заболеваниям с данной формулировкой причинной

связи, без указания соответствующих статей расписания болезней)

Итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, годности к службе на должности и по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

на основании статьи (статей) _________ графы ________ расписания болезней и

______ дополнительных требований (приложение N _______ к приказу МВД России

от "__" __________ 20__ г. N __________)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

___________________________________________________________________________

внутренних дел Российской Федерации, указать заключение о годности к службе

___________________________________________________________________________

на должности, выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (нужное подчеркнуть) _____________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, указать срок, по истечении которого возможно

повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе

в органах внутренних дел Российской Федерации, указать на необходимость

предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей

до даты увольнения)

Председатель комиссии _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии: _____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ______________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения

проверки обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П. Председатель комиссии _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________