(в ред. Приказа Минфина РФ от 15.03.2005 № 39н)
Организатор стимулирующей лотереи  

Наименование лотереи  

Представляется в уполномоченный исполнительный орган
ФОРМА
отчетности о проведении стимулирующей лотереи
Показатели	Количество	Сумма	Отчетность	
1. Количество изготовленных лотерейных билетов (иных носителей информации),			Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
в том числе:
по выпускам (тиражам)				
2. Количество распространенных лотерейных билетов (иных носителей информации), 			Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
в том числе:
по выпускам (тиражам)				
3. Сформированный призовой фонд, 			Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
в том числе:
по выпускам (тиражам)				
4. Фактически выплаченный (выданный) призовой фонд, 			Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
в том числе:
по выпускам (тиражам)				
5. Количество и сумма невостребованных выигрышей,			По окончании срока проведения лотереи	
в том числе:
по выпускам (тиражам)				
6. Перечень договоров (соглашений), заключенных организатором и оператором лотереи в целях проведения данной лотереи, с приложением нотариально удостоверенных копий указанных договоров	Х	Х	Квартальная (представляется в случаях изменения договоров (соглашений))	
7. Данные об изготовителе лотерейных билетов, иных носителей информации (наименование, местонахождение, номер и дата лицензии, наименование лицензирующего органа)	При изготовлении билетов на предприятиях, изготовляющих защищенную полиграфическую продукцию	При изготовлении билетов	Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
8. Образец лотерейного билета с описанием элементов защиты
6 экземпляров	Х	Х	Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
9. Место и год изготовления тиража лотерейных билетов (иных носителей информации)			Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
Показатели	Количество	Сумма	Отчетность	
10. Копия грузовой таможенной декларации, заверенная на таможне (в случае ввоза на территорию Российской Федерации лотерейных билетов)	Х	Х	Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
11. Сведения об опубликованных в средствах массовой информации итогах проведения тиражей, официальных таблицах проведения тиражей, сообщениях о прекращении проведения лотереи			Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
12. Информация о составе тиражной комиссии			Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	
13. Акты нереализованных и уничтоженных билетов в разрезе выпусков	Х	Х	Квартальная, по окончании срока проведения лотереи	

Руководитель организации – организатор лотереи		 (Ф.И.О.)	

Главный бухгалтер		 (Ф.И.О.)	М.П.	
Срок представления квартальной отчетности – в течение 30 дней по окончании квартала.
Срок представления отчетности по окончании срока проведения лотереи – 1 месяц со дня окончания проведения лотереи.