Хирургическая тактика при редких формах кишечной непроходимости

- При ранней спаечной КН немедленная операция рекомендована пациентам с кишечной ишемией (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонитом [92].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам с ранней спаечной КН без очевидной кишечной ишемии и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение [92].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: раннюю спаечную КН необходимо дифференцировать от пареза кишечника на фоне послеоперационных воспалительных изменений. КТ является наиболее точным методом диагностики. Наличие "точки перехода" на КТ указывает на механический характер непроходимости. Частота странгуляции при ранней спаечной КН составляет 8 - 10%. [93, 94]. У пациентов без странгуляции может быть успешным длительное НОЛ, которое эффективно у 50 - 80% пациентов. В исследовании [92] повторной операции на 5 сутки от появления симптомов КН потребовали 42% пациентов с ранней спаечной КН. НОЛ в сочетании с длительным полным парентеральным питанием, длительностью до 6 месяцев, имело преимущества перед операцией, которая чаще сопровождалась резекцией кишки, энтеротомией, формированием стом и кишечных свищей [95]. Указывается важное значение срока после последней перенесенной операции для выбора хирургической тактики. К 10 - 14 суткам происходит перестройка структуры спаек: рыхлые фибринозные сращения трансформируются в фиброзные, что, в случае операции, сопровождается увеличением частоты энтеротомии с 5 до 17% [96], в связи с чем операций в интервале от 10 до 45 суток желательно избегать.

- Пациентам с желчнокаменной КН рекомендуется оперативное лечение - энтеротомия и удаление конкремента [97].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: энтеротомию предпочтительно выполнять на участке с наименьшими изменениями кишечной стенки дистальнее места обструкции. Разобщение желчно-кишечного свища и холецистэктомия могут быть выполнена одномоментно или в плановом порядке, в зависимости от состояния пациента и подготовки хирургической бригады [98]. У части пациентов из-за бессимптомного течения разобщение свища вообще не проводится [97], а у 50% пациентов происходит спонтанное закрытие свища [99].

- При КН вследствие обтурации безоаром начальное неоперативное лечение рекомендуется при отсутствии признаков интестинальной ишемии [18, 100].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

- При КН вследствие обтурации безоаром при отсутствии эффекта от неоперативного лечения рекомендуется операция: фрагментация и низведение безоара в толстую кишку или его удаление через энтеротомию [18, 100].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: по данным систематического обзора, включившего 46 пациентов, сладкий газированный напиток (в исследовании Coca-Cola^TM) показал эффективность для растворения фитобезоара в желудке в 50% случаев. В сочетании с дополнительными эндоскопическими методами вероятность успеха составила 90% [101]. КТ указывается в качестве основы для выбора клинического лечения. "Помутнение" брыжейки при наличии безоара в тонкой кишке на КТ указываются в качестве независимого фактора неуспеха консервативного лечения и признак ишемии [100]. Частота необратимой ишемии кишки при обтурации безоаром указывается на уровне 4% [18] Следует отметить, что задержка операции указывается в качестве причины увеличения летальности [102]. Из вариантов оперативного лечения указывается фрагментация и низведение безоара в слепую кишку или извлечение безоара через энтеротомию [18].

- При инвагинация тонкой или толстой кишки рекомендовано хирургическое лечение [103].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: в недавнем исследовании, включившем 44 пациентов, у 42 пациентов диагноз инвагинации был установлен до операции с помощью УЗИ или КТ. Операция была выполнена 41 пациенту, за исключением немощных и коморбидных пациентов. У большинства инвагинация произошла на фоне первичных опухолей или канцероматоза [103].

- Пациентам с КН вследствие болезни Крона при отсутствии ишемии и перитонита рекомендуется длительное НОЛ [104].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: продолжительность НГ-декомпрессии может достигать нескольких недель, в течение которых они могут получать медикаментозную терапию, которая часто приводит к разрешению КН [104].