3.1. Неоперативное лечение

- Стабильным пациентам с КН без признаков кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение [34, 41, 42, 46].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: в недавнем прошлом оперативное лечение считалось обязательным при лечении спаечной КН [53]. В настоящее время большинство специалистов признает, что при отсутствии показаний к экстренной операции начальное лечение должно быть неоперативным, что позволяет избежать операции 50 - 90% пациентов со спаечной КН [34, 41, 42, 46]. Неоперативного лечения (НОЛ) КН без очевидных признаков кишечной ишемии в течение 48 - 108 часов придерживается большинство ведущих хирургических сообществ в мире [41, 42]. В первую очередь, преимущества НОЛ очевидны для спаечной КН [78]. Указывается более низкая летальность, частота осложнений и длительность стационарного лечения по сравнению с операцией [79], особенно среди пациентов с низким физиологическим резервом, коморбидных и пожилых [80 81].

Следует, однако, отметить, что в канадском исследовании НОЛ сопровождалась более высокой частотой рецидива обструкции, чаще требовало повторного стационарного лечения и имела большую суммарную стоимость лечения в течение 5 лет наблюдения, чем ранняя операция, проведенная к концу первых - началу вторых суток стационарного лечения [82].

- При технической невозможности выполнения КТ у пациентов с КН без очевидных признаков странгуляционной КН и перитонита для выбора метода лечения следует руководствоваться клинической симптоматикой, динамикой лабораторных тестов и рентгенографии брюшной полости с КП, которые рекомендовано проводить не реже каждого 12 часа до полного разрешения КН или операции [2, 36].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: необходимо отметить, что многие исследователи при лечении КН [39, 51, 83, 84] в алгоритме диагностики не использовали КТ. В качестве главного условия безопасности НОЛ указывается сохраняющуюся стабильность пациентов [85], под которой понимается отсутствие органной дисфункции.

- При появлении или нарастании органной дисфункции, интенсивности болевого синдрома и синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся КН рекомендуется прекращение неоперативного лечения и выполнение операции [75].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в качестве критериев прекращения неоперативного лечения предлагаются:

- сохраняющиеся или появившиеся ССВР, органная дисфункция, лактатацидоз, почечная недостаточность, несмотря на проводимое лечение;

- непоступление водорастворимого КП (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), в толстую кишку при контрольной рентгенографии, проведенной через 24 - 36 часов после приема КП;

- сохраняющийся сброс по назогастральному зонду более 500 мл к 3-им сутки стационарного лечения [75].

Согласительный консенсус итальянских авторов в качестве критериев прекращения НОЛ указал подозрение на интраабдоминальные осложнения, высокий уровень лактата и лейкоцитоза (больше 18 · 10⁹/л), температура тела выше 38,5 °C, нарастание уровня креатинина (удвоение показателя) [36].

- Из-за невозможности точной диагностики кишечной ишемии неоперативное лечение систематически ошибочно применяется у пациентов, требующих ранней операции, поэтому Всем пациентам, подвергнутым неоперативному лечению, рекомендуется тщательное постоянное наблюдение с контролем клинических, лабораторных и инструментальных данных для как можно раннего выявления кишечной ишемии и перитонита [2].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: из-за сложности диагностики у 15 - 30% пациентов со странгуляцией операция выполняется позже 24 часов стационарного лечения [86]. Задержанная операция у пациентов со странгуляцией не сопровождалась летальностью [83], тем не менее у этих пациентов необходимо стремиться к ранней операции, показания к которой могут быть установлены после начального НОЛ и бдительного наблюдения [2].

- В качестве методов неоперативного лечения КН рекомендована инфузионная терапия, декомпрессия кишечника с помощью назогастрального (или интестинального) зонда и профилактика аспирации [4, 69].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: органная дисфункция у пациентов с КН является следствием гиповолемии или сепсиса и требует ранней целенаправленной терапии. Независимо от этиологии КН начальная жидкостное восполнение необходим всем пациентам с КН. Термин "жидкостная реанимация" (fluid resuscitation) наиболее точно отражает значение инфузионной терапии. Основные инфузионные препараты - кристаллоидные растворы, такие как раствор Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат]** или натрия хлорида** раствор 0,9% [4]. Преимуществ от применения коллоидных растворов у критических пациентов не получено [87]. Пациентам с КН часто необходима коррекция водно-электролитных нарушений. Препараты калия следует назначать с осторожностью из-за возможной острой почечной недостаточности.

Назогастральная (НГ) или назоинтестинальная (НИ) зондовая декомпрессия при КН хирургическими сообществами указывается как полезная опция [41, 42]. Несколько недавних исследований показали преимущество НИ декомпрессии перед НГ декомпрессией при неоперативном лечении спаечной КН [69, 78].

Следует отметить, что применение НГ и НИ декомпрессии не имеет достаточных патогенетически обоснованных доказательств. В недавнем систематическом обзоре влияние назогастральной декомпрессии на частоту успешного НОЛ, резекции кишки и летальность не установлена, тем не менее авторы признали, что в настоящее время оснований для отказа от методики недостаточно [88]. Предлагается селективно подходить к установке зонда только пациентам с непрекращающейся рвотой [89]. Имеются данные, что зонд, нарушая функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, на 30% увеличивает риск аспирации [90].

- Для профилактики аспирационных осложнений пациентам с КН рекомендуется возвышенное положение головного конца кровати под углом 30 градусов и назначение противорвотных препаратов [4].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: аспирационная пневмония развивается у 7% пациентов с тонкокишечной непроходимостью, увеличивает летальность, длительность и стоимость стационарного лечения [91].