3.1. Немедикаментозное неаппаратное лечение

- Рекомендовано провести информирование родителей и других лиц, принимающих участие в уходе и воспитании ребенка с энурезом (нейрофункциональные формы и привычная полидипсическая форма) об особенностях взаимодействия и ухода за ребенком, страдающим энурезом на основании положений образовательной программы "Обучение и рекомендации для родителей и лиц, ухаживающих за ребенком с энурезом" с целью устранения семейно-социальных факторов, провоцирующих энурез [1, 108 - 111, 170].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Основные положения образовательной "Обучение и рекомендации для родителей и лиц, ухаживающих за ребенком с энурезом" приведены в приложении А3.3.

- Родителям и другим лицам, принимающим участие в уходе и воспитании ребенка с энурезом (нейрофункциональные формы и привычная полидипсическая форма) рекомендовано пройти обучение "Мотивационной терапии" с целью повышения у ребенка коркового контроля мочеиспускания и облегчения просыпания при наполнении мочевого пузыря [1, 109, 111 - 113; 170].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Мотивационная терапия является одним из методов психотерапии и проводится клиническим психологом или психотерапевтом с родителями, которые в дальнейшем применяют ее в домашних условиях.

Основные положения мотивационной терапии представлены в приложении А3.4.

- Детям с нейрофункциональными формами рекомендован метод "Сигнальная терапия" ("Терапия энурезным будильником") с целью выработки навыка просыпания при наполнении мочевого пузыря [1, 2, 108, 109, 114].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Показаниями к применению методики "Сигнальной терапии" являются:

- возраст 6 лет и старше или наличие сформированной мотивации к избавлению от энуреза у ребенка в возрасте 5 лет;

- наличие сформированной мотивации к избавлению от энуреза у ребенка и родителей и готовности осуществлять сигнальную терапию (см. ниже);

- отсутствие эффективности обучения и рекомендаций по отношению к энурезу и/или мотивационной терапии в течение как минимум 3 месяцев и/или других видов лечения [1, 108, 115, 116].

Необходимо помнить, что метод сигнальной терапии имеет высокие риски побочных реакций. Противопоказанием к его применению являются: частота энуреза менее 2 раз в недели или волнообразное течение с периодическими светлыми промежутками; регулярность - более 1 эпизода энуреза за ночь; нарушения сна (трудности засыпания, беспокойный сон); синдром дефицита внимания с гиперактивностью [1, 2, 108]

Инструктирование по методологии и использованию "будильника" проводит врач. При этом родители не должны рассчитывать на мгновенный положительный эффект. Необходимо быть готовыми к длительному лечению, требующему затраты сил и ресурсов от семьи и ребенка. Медицинский работник должен связаться с семьей после 1 - 3 недели от начала терапии для оказания контроля за лечебным процессом. Если по истечении 6 недель не будет наблюдаться никакого положительного эффекта, терапию следует прекратить. Если же наблюдается прогресс (ребенок просыпается по звонку будильника, будильник срабатывает позже, меньше будильников за ночь, меньше "мокрых" ночей), терапию следует продолжать до тех пор, пока не будет достигнуто 14 последовательных сухих ночей.

Вероятность полного излечения со стойким эффектом составляет от 50 до 70% и зависит от соблюдения всех выше перечисленных условий к назначению терапии [117, 118]. Эффективность терапии во многом зависит от правильности применения методики и наличия мотивации у ребенка и родителей к избавлению от энуреза.

Требования к выполнению методики изложены в приложении А3.5.

- Детям с нейрофункциональной формой энуреза при неэффективности вышеуказанных консервативных методов лечения с целью увеличения емкости мочевого пузыря, уменьшения объема ночной мочи, повышения коркового контроля над мочеиспусканием рекомендована уротерапия - комплекс методов, направленных на формирование правильного стереотипа управляемого акта мочеиспускания [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: методика заключается в просьбе задерживать ребенку мочу при мочеиспускании последовательно в течение более длительных промежутков времени, чтобы увеличить объем мочевого пузыря.

- При невротической и ассоциированной с патохарактерологическими реакциями формах энуреза всем детям рекомендована когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), с целью устранения психогенных причинных факторов, вызывающих энурез [171].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: план и содержание психотерапии определяется в зависимости от нозологии психиатрического круга и эмоционально-волевых особенностей пациента после проведенной психиатрической/психологической диагностики, а также на основании когнитивных особенностей пациента и возраста. Для детей дошкольного возраста и с когнитивными дефицитами ведущими методами являются поведенческие (в том числе релаксационные) техники, игротерапия, сказкотерапия, когнитивные техники включаются в психотерапию в более старшем возрасте.

Когнитивно-поведенческая терапия должна включать в себя обучение навыкам самоконтроля: развитие чувствительности к физиологическим ощущениям (давление на мочевой пузырь), тренировка самоконтроля в различных ситуациях, упражнения по самонаблюдению, самоподкрепление. Когнитивный блок терапии направлен на работу с иррациональными убеждениями, рациональный анализ ночного недержания мочи, а также дополнительную работу с сопутствующими психиатрическими проблемами.

Терапия осуществляется медицинским психологом/врачом-психотерапевтом, компетентным в области когнитивно-поведенческой терапии детей.

Длительность терапии зависит от сложности психиатрической патологии и эмоционально-волевых особенностей ребенка, в среднем - от 10 до 30 консультаций.