1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Регулирование диуреза происходит благодаря координированной работе вегетативной, периферической и центральной нервных систем, которые контролируют и модулируют активность гладких и поперечно-полосатых мышц мочевого пузыря и уретры.

Энурез относится к полиэтиологическим заболеваниям с несколькими возможными вариантами патогенеза. Этиология и патогенез при энурезе у детей имеют тесную взаимосвязь, нередко этиологический фактор рассматривается и как звено патогенеза. Детальное понимание патогенеза необходимо для формирования представления о механизмах развития энуреза, что, в дальнейшем, обосновывает выбор методов диагностики, мультидисциплинарного подхода к ведению и лечению пациентов.

К основным патогенетическим факторам, влияющим на развитие энуреза относят следующие:

1. Полиурия [6, 7, 8].

Причиной полиурии может быть как избыточное потребление ребенком воды в вечернее время [7], так и пониженное содержание в ночное время в плазме антидиуретического гормона - вазопрессина (АДГ), секреция которого в это время суток должна увеличиваться [9 - 12, 13]. Однако полиурия является лишь одним из патогенетических факторов, так как она фиксируется не у всех детей с энурезом. С другой стороны, часть детей с ночной полиурией просыпается для ночных мочеиспусканий, оставаясь при этом сухой [14].

В настоящее время обсуждается самостоятельная этиологическая роль идиопатического снижения выработки АДГ в ночное время суток у пациентов с энурезом [10 - 12], особое внимание уделяется изменениям циркадного ритма секреции АДГ [13].

При энурезе, возникающем на фоне коморбидных заболеваний полиурия может явиться следствием различных заболеваний, таких как: заболевания почек, эндокринные заболевания (сахарный и несахарный диабет, серповидно-клеточная анемия [1, 4, 12, 94, 95] и др. Однако чаще всего ночная полиурия объясняется более простой причиной - повышенным потреблением жидкости в вечернее время ребенком вследствие привычек или особого питания [180].

2. Гиперактивность детрузора [3, 4, 5].

Связь между ночным энурезом и дневным императивным или ургентным недержанием мочи, сниженным объемом опорожняемой мочи и данными цистометрии свидетельствует об участии ночной гиперактивности детрузора в патогенезе. Впрочем, отмечается, что гиперактивность детрузора присутствует не во всех случаях энуреза [15, 16, 17].

3. Трудности пробуждения [17 - 22].

Ранее считалось, что слишком глубокий сон у ребенка с энурезом вызывает трудности пробуждения при наличии позывов к мочеиспусканию. Однако, недавние исследования показали, что дети с энурезом могут иметь неглубокий сон, связанный с частыми корковыми нейрональными разрядами и активностью детрузора, однако, они просыпаются хуже здоровых сверстников. Было высказано предположение, что длительная чрезмерная стимуляция сигналами гиперактивного детрузора подавляет переход от легкого сна к пробуждению [23]. Недостатком этого исследования явилось то, что в группы исследуемых детей с энурезом были включены пациенты с СДВГ. Вместе с тем, другие исследования показали наличие как минимум трех различных полисомнографических паттернов сна, связанных с высоким порогом пробуждения ребенка с энурезом [24, 25].

Трудности пробуждения связаны с нарушением функционирования центральных механизмов контроля мочеиспускания, которые представлены иерархически устроенным взаимодействием префронтальной коры, гипоталамуса, мозжечка, нейрональной сети на уровне ствола головного мозга, спинномозговых и вегетативных структур.

С современных нейробиологических позиций, ведущую роль в регуляции процессов пробуждения в ответ на наполнение мочевого пузыря, сокращения детрузора или полиурию, играет центральный нейронный контроль ночного мочеиспускания. Он представляет собой иерархическую систему, в которой спинномозговые механизмы контроля регулируются сложными механизмами переключения в стволе мозга, инициирующими рефлекторное мочеиспускание [28]. Функцию по переключению мочеиспускания выполняет сеть нейронов, расположенная в нескольких зонах ствола головного мозга [29]. Контроль процесса произвольного мочеиспускания, в свою очередь модулируется входными сигналами из префронтальной лобной коры головного мозга [28, 30]. Также доказано участие гипоталамуса, лимбической системы и мозжечка в регуляции мочеиспускания [31 - 36]. Интеграция стволовых центров с гипоталамусом и лимбической системой свидетельствует о влиянии на мочеиспускание эмоциональных состояний и гормонального статуса. Мозжечок участвует в адаптации сомато-висцеральных реакций (в данном случае речь идет о мочевом пузыре и уретре) к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды [30].

Исследователи особое внимание уделяют области голубого пятна, как одному из стволовых центров контроля мочеиспускания, указывая на ведущую роль его патологии в реализации всех трех вышеперечисленных патогенетических факторов энуреза [4, 37].

К этиологическим факторам, предрасполагающим к развитию энуреза, относятся: функциональные и органические неврологические расстройства, генетическая предрасположенность, психические заболевания, пороки заращения нервной трубки, малый объем мочевого пузыря, пороки мочеполовой системы, дисфункция мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, хронические запоры, хронические заболевания почек, эндокринопатии (сахарный и несахарный диабет), обструктивные апноэ во сне, ожирение.

1. Генетическая предрасположенность.

Для врожденных форм энуреза характерна генетическая предрасположенность [38]. Если энурез длительно наблюдался в детстве у одного из родителей, вероятность энуреза у ребенка составляет 50%; если энурез отмечался у обоих родителей - вероятность энуреза у их детей составляет около 75% [39]. В большинстве случаев энурез наследуется по аутосомно-доминантному типу. Например, аутосомно-доминантная форма первичного ночного энуреза с пенетрантностью более 90% в датских семьях, связана с локусом на хромосоме 13q13-q14.3 (MIM%600631) [40]. Также генетические локусы, связанные с энурезом, были идентифицированы в хромосомах 12q13-q21 (MIM600808), 13q22.3, 22q11 и 6q16.2 [41, 42].

2. Функциональные нарушения ЦНС.

Задержка созревания ЦНС, сопровождающаяся психоневрологическими расстройствами, "мягкой неврологической симптоматикой", является одним из ведущих этиологических факторов энуреза [44 - 49]. Нейроэлектрофизиологические исследования, проведенные у пациентов с энурезом, подтверждают незрелость биоэлектрической активности [50 - 52]. Действительно, в группе детей с врожденным энурезом чаще фиксируются нарушения речи, моторных навыков, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, снижение некоторых когнитивных функций по сравнению со здоровыми детьми [46, 53 - 56, 57].

Согласно современным представлениям причинами задержки созревания мозга (и, как следствие, появления неорганических функциональных психоневрологических расстройств) являются генетическая предопределенность, аномальное течение беременности, родов, недоношенность, перинатальная энцефалопатия, нарушение питания и другие факторы [57 - 62].

Наличие негрубых функциональных нервно-психических расстройств у ребенка с первичным энурезом свидетельствует об общем этиопатогенезе нейрофункциональной мозговой незрелости/неполноценности и энуреза. Это позволяет выделить подобные случаи в отдельную форму энуреза (нейрофункциональную), требующую определенных лечебных подходов.

3. Органические поражения ЦНС.

Органические поражения головного и спинного мозга (ДЦП, нейродегенеративные заболевания, включая демиелинизирующие, нейрометаболические, опухоли и др.) могут являться причиной развития энуреза [58, 63].

Выраженная умственная отсталость так же предрасполагает к развитию заболевания [43]. В этом случае прогноз энуреза зависит от течения основного заболевания.

Причиной энуреза могут стать проявления спинального дизрафизма: простое незаращение дужек позвонков в нижних отделах позвоночника (spina bifida), синдром натяжения терминальной нити, миеломенингоцеле, пороки аноректальной области (скрытый дизрафизм) и др. [1, 65, 66]. Применительно к энурезу в отечественной и некоторой зарубежной литературе также используется такое понятие, как миелодисплазия [67]. У детей с врожденным энурезом значительно чаще диагностировалось незаращение дуг крестцовых позвонков, что позволяет предположить, что данный вид дисплазии может служить маркером недоразвития спинально-периферических структур регуляции мочеиспускания, играющих патологическую роль в развитии энуреза [68].

При спинальном дизрафизме энурез может сочетаться с расстройствами дневного мочеиспускания и дефекации.

4. Психические расстройства.

При различных психических расстройствах возможно вторичное развитие энуреза [69]. В первую очередь речь идет о стрессах, невротических реакциях [43, 69, 70], таких патохарактерологических реакциях, как протестное, оппозиционное поведение и психоз при шизофрении [43, 70].

5. Снижение емкости мочевого пузыря.

Уменьшенная емкость мочевого пузыря так же может являться фактором, предрасполагающим к развитию энуреза [71 - 75]. Клинически уменьшение емкости мочевого пузыря это проявляется в учащенном мочеиспускании, запорах, циститах [76]. Однако, уменьшенный объем мочевого пузыря у пациентов с энурезом, является скорее функциональным, чем анатомическим [77, 78]. В этих исследованиях было показано, что дневной объем мочевого пузыря у пациентов с энурезом не отличался от такового у здоровых детей, а максимальный ночной объем был значительно меньше.

6. Дисфункция мочевого пузыря.

Дисфункция нижних мочевыводящих путей (ДНМП) или дисфункция мочевого пузыря согласно Международному обществу по недержанию мочи у детей (ICCS) охватывает следующий спектр симптомокомплексов: гиперактивный мочевой пузырь, задержка мочеиспускания, гипоактивный мочевой пузырь, редкое мочеиспускание, необычная частота мочеиспускания только в дневное время, вагинальный рефлюкс, дисфункция шейки мочевого пузыря и недержание мочи при смехе, нейрогенный мочевой пузырь, идиопатический ненейрогенный мочевой пузырь [79].

ДНМП встречается у 17 - 22% детей разного возраста [80 - 82].

Гиперактивность детрузора может быть обусловлена ДНМП.

В свою очередь ДНМП может являться частью другого состояния - дисфункции мочевого пузыря и кишечника (ДМПК). ДМПК включает симптоматику ДНМП и проблемы с дефекацией, которые проявляются в первую очередь запорами и/или энкопрезом [83]. Причины ДНМП не до конца ясны: развитие ДНМП может быть связано с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, инфекциями мочевых путей, с эмоционально-поведенческими расстройствами [79, 84].

Нейрогенный мочевой пузырь (НМП), относящийся к ДНМП, - собирательное понятие, включающее различные состояния от арефлексического несократительного мочевого пузыря до гиперактивности детрузора [84 - 90].

НМП является дисфункциональным расстройством, выявляемым при широком спектре неврологических заболеваний: спинальный дизрафизм (наиболее часто), агенезия крестца, фиксированный спинной мозг или пороки развития, связанные с неперфорированным анусом, пороки развития клоаки, повреждения спинного мозга, аномалии центральной нервной системы, включая церебральный паралич, и нарушения обучения, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или синдром дефицита внимания. Данные заболевания являются разнородными, что и предопределяет разнородные механизмы формирования НМП.

В случае идиопатического ненейрогенного мочевого пузыря (ИНМП) неврологическая патология, как первопричина, не очевидна, хотя последние работы демонстрирует наличие первичных изменений ЦНС и вегетативной нервной системы при ИНМП [91 - 93]. Учитывая вышеизложенное, остается дискутабельным вопрос, насколько НМП, ИНМП и ДНМП в целом могут рассматриваться в качестве самостоятельного этиологического фактора применительно к энурезу. Возможно, эти состояния целесообразнее учитывать как важный симптомокомплекс энуреза.

7. Инфекции мочевыводящих путей.

Перенесенные инфекции мочевыводящих путей могут явиться этиологическим фактором развития энуреза, так же, как и паразитарные инфекции (энтеробиоз, трихомониаз) [1]. Инфекции нижних мочевыводящих путей могут вызывать и являться последствием ДНМП, что приводит к появлению сочетанного симптомокомплекса ДНМП + энурез [79].

Доказано влияние на появление энуреза хронической патологии почек [1], обменных нефропатий [55]. Развитие энуреза при патологии почек обусловлено возникновением полиурии.

8. Эндокринные заболевания.

Другим источником полиурии, вызывающей энурез, являются эндокринопатии: сахарный и несахарный диабет [1, 4, 94].

9. Другие состояния.

В настоящее время доказана связь с энурезом хронического запора, обструктивного апноэ сна, ожирения, однако патогенез до конца не изучен. [67, 95, 98, 99].

Хронические запоры достаточно давно выделяются в качестве самостоятельного этиологического фактора энуреза, в том числе вне симптмокомплекса ДМПК [67, 95]. Возможными механизмами энуреза при хроническом запоре являются: механическое давление на мочевой пузырь и патологические изменениями в соседних тазовых органах из-за явления, известного как "перекрестная сенсибилизация" тазовых органов [95 - 97].

При обструктивных апноэ ночного сна энурез может быть вызван, во-первых, постоянными стимулами возбуждения от перекрытых дыхательных путей, что вызывает парадоксально высокие пороги возбуждения, а во-вторых, отрицательным внутригрудным давлением, что вызывает полиурию через повышение секреции предсердного натрийуретического пептида [98, 99].

При серповидно-клеточной анемии возможным механизмом энуреза является гипостенурия, приводящая к ночной полиурии, снижение емкости мочевого пузыря или ночная гиперактивность мочевого пузыря, повышенные пороги возбуждения и нарушение дыхания во сне [100].

Знание этиологических факторов необходимо для эффективного диагностического поиска при первичных и вторичных энурезах у детей.

Представленные в данном разделе представления об этиологии и патогенезе энуреза у детей также легли в основу объединенной классификации энурезов по этиопатогенетическому принципу, предложенной рабочей группой экспертов.