3.2.2. Терапия антидепрессантами (неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов)

Терапия неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов (НИОЗМ) - трициклическими антидепрессантами (ТА) - показана детям с нейрофункциональными формами энуреза. Основным механизмом действия неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (ТА) является блокировка обратного захвата норадреналина, дофамина и серотонина синаптическим альфа-рецептором в нейроны, что продлевает их эффекты. Также ТА (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) оказывают антихолинергическое или спазмолитическое действие на мочевой пузырь и другие органы и обладают местными анестезирующими свойствами [127]. Препарат Имипрамин** из группы неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов также воздействует и на сон, делая его более поверхностным [128]. Предположительно ведущим механизмом действия имипрамина** является влияние на сон и центральные норадренергические эффекты [127, 129, 130, 131].

В целом переносимость ТА (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) при лечении энуреза удовлетворительная. Лишь в единичных наблюдениях (1 случай при лечении энуреза и несколько случаев при применении препаратов при другой патологии) отмечен кардиотоксический эффект препарата. В остальном, ни в одном из 37 исследований, описанных исследователями, не наблюдалось серьезных побочных эффектов от приема ТА (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов). [1, 108, 132]. Фиксировались лишь такие проявления, как головокружение, головная боль, изменения настроения, желудочно-кишечный дискомфорт и нейтропения [127].

На сегодняшний день в РФ зарегистрировано два ТА (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов), подтвердивших эффективность при энурезе: Имипрамин** и Амитриптилин**. Препаратом выбора является имипрамин**, так как он обладает меньшим седативным эффектом [133] и имеет больший объем доказательных исследований по лечению энуреза [127]. Однако, сравнительные исследования эффективности Имипрамина** и Амитриптилина** практически отсутствуют, лишь в одном исследовании с ограниченными данными показана большая эффективность имипрамина** [127, 134].

Полное прекращение энуреза после лечения ТА (неселективными ингибитороми обратного захвата моноаминов) отмечается у 30 - 50% детей [135, 136]. После прекращения лечения высока вероятность возникновения рецидивов (более 90% случаев) [127]. Однако, у некоторых пациентов после рецидива симптомы энуреза становятся более редкими, чем до начала терапии. В случае наступления рецидива следует рассмотреть вопрос о повторных курсах ТА (неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов), но не ранее чем через 3 месяца после окончания предыдущего лечения. Повторное назначение препаратов может привести к более выраженному и стойкому лечебному эффекту.

- Рекомендовано детям начиная с 6 летнего возраста с нейрофункциональными формами энуреза, назначение Имипрамина** с целью урежения эпизодов энуреза [1, 108, 127, 137].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: препарат назначается после еды за 1 час до ночного сна. Рекомендуемые дозы составляют: для детей 6 - 8 лет (при массе тела 20 - 25 кг) - 25 мг/сут; 9 - 12 лет (при массе тела 25 - 35 кг) - 25 - 50 мг/сут; старше 12 лет (масса тела выше 35 кг) - 50 - 75 мг/сут. Следует начинать терапию с минимальной рекомендованной дозы и в случае отсутствия эффекта через 1 - 2 недели повысить дозу вдвое [127]. Длительность курса лечения 2 - 3 месяца [127]. Отмену терапии имипрамином** следует проводить постепенно, уменьшая дозу вдвое в течение 1 - 2 недель с целью снизить риск побочных эффектов при прекращении терапии [129]. Перед назначением препарата и в ходе лечения необходимо учитывать наличие противопоказаний и побочных эффектов согласно инструкции к применению препарата. Если у ребенка в анамнезе были неясные обмороки или тахикардия либо в семейном анамнезе были случаи внезапной сердечной смерти, препарат не следует назначать без предварительного электрокардиографического обследования (регистрация электрокардиограммы). Не применять при удлинении интервала QT по данным ЭКГ [108].

- Рекомендовано детям начиная с 6 летнего возраста с нейрофункциональными формами энуреза, назначение Амитриптилина** с целью урежения эпизодов энуреза [1, 108, 127].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Препарат назначается после еды за 1 час до ночного сна. Рекомендуемая доза: 12,5 - 25 мг на ночь (доза не должна превышать 2,5 мг/кг массы тела). Следует начинать терапию с минимальной рекомендованной дозы и в случае отсутствия эффекта через 2 недели повысить дозу вдвое [127]. Длительность курса лечения 2 - 3 месяца [127]. Перед назначением препарата и в ходе лечения необходимо учитывать наличие противопоказаний и побочных эффектов согласно инструкции к применению препарата.