Приложение N 6. Заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____

О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ), ЗАБОЛЕВАНИЯ

____________________________________________ от __ ________________ 20__ г.

(наименование ВВК)

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Диагноз ВВК _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основание:

протокол N _________________ от __ _________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Военная служба ____________________________________________________________

(перечень документов, подтверждающих причинную связь)

___________________________________________________________________________

Председатель ВВК _______________________________ ____________

(инициалы, фамилия) (подпись)

Секретарь ВВК _______________________________ ____________

(инициалы, фамилия) (подпись)

МП __ ___________ 20__ г.