Приложение N 5. Свидетельство о болезни

________________________

(наименование ВВК)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _______

________________ 20__ г. <1> ______________________________________________

(наименование ВВК)

___________________________________________________________________________

по направлению ____________________________________________________________

(должностное лицо, дата, номер документа)

освидетельствовала:

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения _____________ 3. Воинское звание _________________________

4. Номер войсковой части __________________________________________________

5. На военной службе с ______________________, в органах федеральной службы

(число, месяц, год)

безопасности с ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

6. Место постоянного жительства ___________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)

___________________________________________________________________________

(для военкоматов указывается район и область)

8. Образование ________________ Профессия _________________________________

9. Рост ____ см, вес тела _____ кг, окружность груди __________ см.

10. Жалобы ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Краткий анамнез _______________________________________________________

(указывается, при каких обстоятельствах и когда

___________________________________________________________________________

получены увечье (ранение, травма, контузия), заболевание;

___________________________________________________________________________

наличие или отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья,

___________________________________________________________________________

течение заболевания, применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,

___________________________________________________________________________

влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,

___________________________________________________________________________

результаты предыдущего медицинского освидетельствования, цель

___________________________________________________________________________

настоящего освидетельствования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Нахождение на лечении, исследовании

___________________________________________________________________________

(наименование медицинских организаций, время пребывания в них)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Данные объективного исследования ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,

инструментальных и др.) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Диагноз (на русском языке) и заключение ВВК о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:

На основании:

статьи _____ графы ________ Расписания болезней (приложение к Положению о

ВВЭ, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации

от 4 июля 2013 г. N 565)

статьи _____ графы ________ Требований N 1,

статьи _____ графы ________ раздела ________ Требований N 2, утвержденных

приказом ФСБ России от 29 января 2015 г. N 39

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание: _______________________________________________________________

17. Следовать пешком может ____________ (да, нет - указать).

18. В сопровождении нуждается _________ (да, нет - указать).

Председатель ВВК __________________________________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь _________________________________________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

МП

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________

___________________________________________________________________________