Основы лучевой терапии при СМТ

Лучевая терапия проводится с 9 - 12 неделю терапии. Перенос терапии на более ранний срок возможен в исключительных случаях, например, при компрессии опухолью спинного мозга или поражении черепно-мозговых нервов параменингеально расположенной опухолью, в случае прогрессирования на фоне проведения химиотерапии [7, 24, 27].

Необходимо подчеркнуть, что при одновременном проведении химиотерапии на фоне курса лучевой терапии следует избегать использования доксорубицина** и дактиномицина ввиду того, данные препараты являются радиосенсибилизаторами и могут усиливать побочные эффекты лучевой терапии. Возможно введение доксорубицина** и дактиномицина за две недели до и через две недели после облучения, однако, эта общая рекомендация должна быть адаптирована, например, в зависимости от местоположения опухоли. Пропущенная доза дактиномицина позже не вводится. Если пришлось пропустить введение доксорубицина**, следует заменить дактиномицин на доксорубицин** в последнем курсе IVA. Параллельное применение ЛТ и доксорубицина** может рассматриваться в следующих случаях: терапия опухолей конечностей или в поле облучения не входят слизистые оболочки.

Кроме того, химиотерапия откладывается при вовлечении в поле облучения печени из-за возможности развития веноокклюзионной болезни печени.

Необходимо помнить, о том, что у детей до 3-х лет жизни следует избегать проведения лучевой терапии, из-за возможности развития тяжелых отдаленных осложнений данного вида терапии.

Облучение регионарных лимфатических узлов в случае их поражения проводится по тем же принципам, как и лучевая терапия для первичной опухоли (см. приложение А3.6, таблица 40, 41, 42)

При расчете объема облучения ориентируются на инициальную распространенность опухоли (до начала терапии) - GTV (макроскопический объем опухоли), для его уточнения необходимо совмещение разметочных КТ-грамм и диагностических КТ или МРТ-изображений перед началом всего курса лечения или на фоне прогресса заболевания.

Отступ на край микроскопического распространения 1 см (CTV - клинический объем мишени, при локализации опухоли на конечности - 2 см вдоль оси конечности).

Планируемый объем мишени (PTV) включает CTV с дополнительным отступом 3 - 10 мм в соответствии с внутренними стандартами клиники и должен составлять:

- для головы и шеи - 3 - 7 мм

- для средостения, забрюшинного пространства и малом тазу - 5 - 10 мм

- для конечностей - 10 мм

- для грудной стенки - 20 мм

Допустимо уменьшение отступов на PTV при выполнении ежедневного контроля укладки с помощью компьютерной томографии в коническом пучке (СВСТ) перед сеансом облучения.

Лучевая терапия проводится на линейном ускорителе электронов с энергией фотонов 6 - 10 МэВ, оснащенном многолепестковым коллиматором и, крайне желательно, системой/системами визуального контроля укладки: компьютерной томографией в коническом пучке (СВСТ), портальной визуализацией. Возможно применение протонотерапии с системами визуализации.

Фиксирующие приспособления для головы и тела (термопластические маски, вакуумные матрасы и др.).

Рентгеновский компьютерный томограф для топометрии, имеющий плоскую деку с возможностью крепления и индексацией систем фиксации.

Программное обеспечение для трехмерной визуализации 3D планирования облучения и, крайне желательно, с возможностью расчета облучения с применением методик модулированной по интенсивности лучевой терапии в статическом и динамическом режимах (IMRT/VMAT).

Предлучевая подготовка включает выполнение компьютерно-томографической топометрии и должна проводиться на рентгеновском компьютерном томографе, приспособленном для нужд радиотерапии.

Разметка проводится с использованием индивидуальных средств фиксации:

- при локализации в области головы и шеи - термопластических масок и вакуумного матраса,

- при локализации в области средостения, брюшной полости, полости малого таза и конечностей - вакуумного матраса и др.

Послеоперационные, постбиопсийные рубцы должны быть помечены рентгенконтрастными метками.

Сканирование проводится с толщиной среза:

- в области головы и шеи - 1 - 3 мм,

- в области средостения, брюшной полости, малого таза и конечностей - 2 - 5 мм.

Величина поля изображения (Field Of View, FOV) должна быть максимальной для включения всех частей тела и систем фиксации.

Необходимо предусмотреть, что при топометрии и лучевой терапии пациентов младше 5 лет может потребоваться общая анестезия.

Планирование проводится на нативной серии компьютерно-томографической топометрии.

Классическое фракционирование (одна фракция в сутки, пять фракций в неделю, с разовой дозой 1,8 Гр) является приоритетным режимом.