Терапия пациентов с РМС-подобными саркомами (кроме пациентов с отдаленными метастазами)

В рамках настоящих рекомендаций в группе РМС-подобные опухоли рассматривается терапия синовиальной саркомы, экстраоссальной саркомы Юинга и недифференцированных сарком мягких тканей, включая группу недифференцированных мелкокруглоклеточных сарком мягких тканей с перестройкой генов CIC, BCOR, EWSR1-non-ETS.

- Всем пациентам перед началом специфической терапии рекомендуется стратифицировать пациентов по группам риска (таблица 11) [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Пациенты с наличием отдаленных метастазов на момент постановки диагноза получают лечение в рамках отдельных рекомендаций для пациентов с СМТ с отдаленными метастазами (см. раздел 3.3).

Стратификация синовиальной саркомы осуществляется в соответствии стадии по IRS и TNM. Экстраоссальная саркома Юинга и недифференцированная саркома считаются опухолями с неблагоприятной гистологией и выбор терапии не зависит от прогностических факторов.

Комментарий: В случае недифференцированных сарком целесообразно исследование аберраций и/или экспрессии химерных генов с участием EWSR1, CIC, BCOR для дифференциальной диагностики опухолей группы недифференцированных сарком костей и мягких тканей (саркома Юинга, саркомы с 28 перестройками гена EWSR1 с генами, не принадлежащими к семейству ETS (EWSR1 - non-ETS), саркома с перестройками гена CIC, саркома с аберрациями гена BCOR), а также генов протеинкиназ (семейства NTRK, ALK, ROS1, RET, BRAF) для диагностики новообразований группы веретеновидноклеточных опухолей с перестройками генов TRK и определении показаний для молекулярно-направленной терапии [17, 18]. В случае выявления специфических молекулярно-генетических маркеров показана консультация в федеральных центрах для определения возможности использования молекулярно-направленной терапии.

Критерии начала химиотерапии и редукции доз химиопрепаратов у пациентов, которым она показана - см. раздел 7.1

Таблица 11. Стратификация пациентов с РМС-подобными саркомами

- Всем пациентам с верифицированной синовиальной саркомой рекомендовано удаление опухоли с последующей химиотерапией: #ифосфамид** + (с #месной**) #винкристин** + #дактиномицин + #доксорубицин** (проводятся чередующиеся курсы I²VAd и I²VA - суммарно 6 курсов: 3 курса I²VAd и 3 курса I²VA; далее проводится 3 курса I²VA. Общая длительность терапии 25 недель - 9 курсов) - см. приложение А3.2, схема 13, табл. 27, 28 [7, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Пациенты с синовиальной саркомой с IRS I и II (кроме T2b) получают только 6 курсов.

Пациенты с синовиальной саркомой с IRS I и опухолью <= 5 см, могут быть оставлены под динамическим наблюдением без проведения ПХТ. Решение об отказе от проведения адъювантной химиотерапии и лучевой терапии возможно только после обязательной заочной/очной консультации в федеральном центре. Для принятия решения необходима предоперационная и послеоперационная анатомическая визуализация (КТ/МРТ), подробный протокол операции и результаты планового прижизненного гистологического исследования с указанием чистых (R0) краев резекции.

- Всем пациентам с верифицированной экстраоссальной саркомой Юинга и недифференцированными мелкокруглоклеточными саркомами мягких тканей с перестройкой генов CIC, BCOR, EWSR1-non-ETS рекомендовано проведение системной терапии и адекватного локального контроля [7, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Лечение пациентов с экстраоссальной саркомой Юинга и недифференцированными мелкокруглоклеточными саркомами мягких тканей с перестройкой генов CIC, BCOR, EWSR1-non-ETS может проводиться по настоящим клиническим рекомендациям по лечению СМТ: #ифосфамид** + #винкристин** + #дактиномицин + #доксорубицин** (проводятся чередующиеся курсы I²VAd и I²VA - суммарно 6 курсов: 3 курса I²VAd и 3 курса I²VA; далее проводится 3 курса I²VA. Общая длительность терапии 25 недель - 9 курсов) - см. приложение А3.2, схема 13, табл. 27, 28 [7, 35].

Лечение пациентов с экстраоссальной саркомой Юинга и недифференцированными мелкокруглоклеточными саркомами мягких тканей с перестройкой генов CIC, BCOR, EWSR1-non-ETS может проводиться в рамках клинических рекомендаций по злокачественным новообразованиям костей и суставных хрящей: остеосаркома, саркома Юинга (cr.minzdrav.gov.ru/schema/70_1#doc_a1) (курсы VDC (#винкристин**, доксорубицин**, циклофосфамид**), IE (ифосфамид**, #этопозид**) [50].

- Всем пациентам с верифицированной недифференцированной саркомой рекомендовано удаление опухоли с последующей химиотерапией: #ифосфамид** (с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин + #доксорубицин** (проводятся чередующиеся курсы I²VAd и I²VA - суммарно 6 курсов: 3 курса I²VAd и 3 курса I²VA; далее проводится 3 курса I²VA. Общая длительность терапии 25 недель - 9 курсов) - см. приложение А3.2, схема 13, табл. 27, 28 [7, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: после первоначального удаления в группах IRS I и II дальнейшие операции не проводятся (но у пациентов из группы с IRS II следует рассмотреть возможность первичного повторного удаления опухоли). У пациентов из IRS группы III следует рассмотреть возможность отсроченной операции после первоначальной химиотерапии.

Пациентам с I по IRS не проводится лучевая терапия. Пациентам с IRS II и III лучевая терапия проводится в дозе 50,4 Гр (см. раздел 7.3).

Допустима ротация курсов химиотерапии с #доксорубицином** фоне проведения лучевой терапии с целью достижения предписанной кумулятивной дозы препарата.