Терапия пациентов с нерабдомиосаркомоподобными СМТ (кроме пациентов с отдаленными метастазами)

Нерабдомиосаркомоподобные СМТ (неРМС-подобные СМТ) представляют гетерогенную группу редких мягкотканых опухолей детского и подросткового возраста, различающихся по гистологии, клиническому и биологическому поведению, а также молекулярно-генетическим профилем опухоли.

Гистологические варианты сарком, относящихся к неРМС-подобных СМТ представлены ниже:

- Агрессивная ангиомиксома

- Альвеолярная саркома мягких тканей

- Ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома

- Воспалительная миофибробластическая опухоль/саркома

- Врожденная (инфантильная) фибросаркома

- Выбухающая дерматофибросаркома

- Гастроинтестинальная стромальная опухоль

- Гигантоклеточная опухоль мягких тканей

- Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль (ДМКО)

- Злокачественная мезенхимальная опухоль

- Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (ранее известна как нейрофибросаркома или злокачественная шваннома)

- Злокачественная рабдоидная опухоль (ЗРО)

- Злокачественная фиброзная гистиоцитома (плеоморфная недифференцированная саркома)

- Злокачественная эктомезенхимома

- Лейомиосаркома

- Липобластома

- Липосаркома

- Меланотическая (пигментная) нейроэктодермальная опухоль детского возраста

- Миксофибросаркома

- иофибробластическая саркома

- Миофиброматозы/фиброматозы

- Миксовоспалительная фибробластическая саркома

- Недифференцированная плеоморфная саркома высокой степени злокачественности

- Периваскулярная эпителиально-клеточная опухоль (ПЭКома)

- Плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль

- Саркома Капоши

- Светлоклеточная саркома

- Солитарная фиброзная опухоль

- Сосудистые опухоли, такие как эпителиоидная или капошиформная гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, ангиосаркома

- Фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности

- Фибросаркома взрослого типа

- Хордома

- Экстраскелетная хондросаркома (включая мезенхимальную и миксоидную хондросаркому)

- Эмбриональная (недифференцированная) саркома печени

- Эндометриальная стромальная саркома

- Эпителиоидная саркома

- Ювенильная назофарингеальная фиброма

- Экстракраниальные NTRK-перестроенные веретеноклеточные опухоли (липофиброматозно-подобные нейрональные опухоли, неоплазии, напоминающие опухоли оболочек периферических нервов, опухоли фибросаркомо-подобной морфологией)

- Плевропульмонарная бластома

Комментарий: В рамках 5-го издания классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ от 2020 г. выделяют две группы NTRK-перестроенных опухолей мягких тканей (NTRK-перестроенные веретеноклеточные опухоли мягких тканей и инфантильную фибросаркому. Данную группу новообразований объединяет единый патогенез, основанный на наличии перестроек генов тропомиозин-рецепторных киназ NTRK1/2/3.

НеРМС-подобные СМТ можно разделить на подгруппы в зависимости от их биологических и клинических характеристик (таблица 12).

Таблица 12. Подгруппы нерабдомиосаркомоподобных СМТ

--------------------------------

<**> Терапия проводится в рамках рекомендаций для эмбриональной рабдомиосаркомы

- Всем пациентам перед началом специфической терапии рекомендуется стратифицировать пациентов по группам риска (таблица 13) [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: В нижеприведенной таблице 13 описана стратификация неРМС-подобных СМТ на группы риска в соответствии с их гистологией, вовлечением регионарных лимфатических узлов, постоперационной стадией (группа IRS) и размером опухоли. Пациенты с наличием отдаленных метастазов на момент постановки диагноза получают лечение в рамках отдельных рекомендаций для пациентов с СМТ с отдаленными метастазами (см. раздел 3.3).

Таблица 13. Стратификация пациентов с локализованными стадиями нерабдомиосаркомоподобных СМТ по группам риска.

--------------------------------

<*> Исключение - при типичных опухолях с низкой степенью злокачественности (grade 1), > 5 см, с I стадией по IRS лечение проводиться лечение в рамках группы низкого риска.

<**> Исключение - при опухолях с высокой степенью злокачественности (grade 2 или 3), <= 5 см, с III стадией по IRS лечение проводиться в рамках группы высокого риска.

<***> Терапия для пациентов для группы с инициальными метастазами

В соответствии с группой риска терапия для неРМС-подобных СМТ будет состоять только из хирургического вмешательства (низкий риск), его сочетания с лучевой терапией (стандартный риск) и дополнительной химиотерапии по схеме VAIA III (высокий риск) (таблица 14).

Таблица 14. Тактика терапии при неРМС-подобных СМТ в зависимости от группы риска

--------------------------------

<*> Доза ЛТ согласно рекомендациям по лучевой терапии (см. раздел 7.3)

Критерии начала химиотерапии и редукции доз химиопрепаратов у пациентов, которым она показана - см. раздел 7.1.

- Всем пациентам с верифицированной неРМС-подобной СМТ группы низкого риска (см. табл. 14) рекомендовано выполнение полного удаления опухоли [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Пациенты из группы низкого риска не нуждаются в проведении системной химиотерапии и локального контроля (но могут быть исключения), но целесообразно регулярное выполнение контрольного обследования в рамках диспансерного наблюдения (см. раздел 5).

- Всем пациентам с верифицированной неРМС-подобной СМТ группы стандартного риска (см. табл. 14) рекомендуется выполнение удаления опухоли/биопсии с последующей лучевой терапии согласно рекомендациям по лучевой терапии (см. раздел 7.3) [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Пациентам стандартного риска химиотерапия не проводится (но могут быть исключения). У пациентов с опухолями низкой степени злокачественности (grade 1), > 5 см, с IRS I возможен отказ от лучевой терапии, согласно рекомендациям по лучевой терапии (см. раздел 7.3). Пациенты с опухолью высокой степени злокачественности (grade 2 или 3) и с IRS III должны получать лечение в рамках группы высокого риска по схеме VAIA III (см. ниже). Пациентам с IRS II следует рассмотреть возможность первичного повторного удаления опухоли.

- Всем пациентам с верифицированной неРМС-подобной СМТ группы высокого риска (см. табл. 14) рекомендуется выполнение удаления опухоли/биопсии с последующей химиотерапией по схеме #ифосфамид** (с #месной**) + #винкристин** + #дактиномицин + #доксорубицин** (проводятся чередующиеся курсы I²VAd и I²VA - суммарно 6 курсов: 3 курса I²VAd и 3 курса I²VA; далее проводится 3 курса I²VA. Общая длительность терапии 25 недель - 9 курсов - см. приложение А3.3, схема 14, табл. 29, 30) и лучевая терапия согласно рекомендациям по лучевой терапии (см. раздел 7.3) [7, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с верифицированной плевропульмональной бластомой рекомендуется проведение биопсии/удаления опухоли с последующей системной терапией (не является обязательной при типе I) [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Пациенты с верифицированным диагнозом плевропульмонарной бластомы подлежат заочной/очной консультации в федеральных центрах для формирования тактики ведения с зависимости от гистологического типа опухоли.

- Всем пациентам с верифицированной злокачественной рабдоидной опухолью мягких тканей рекомендуется проведение биопсии/удаления опухоли с последующей обязательной интенсивной системной терапией [7, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Пациентам целесообразна заочная/очная консультации в федеральных центрах для формирования тактики ведения

- Всем пациентам с верифицированной воспалительной миофибробластической опухолью рекомендуется проведение макроскопически полного удаления опухоли (в случае, если операция не будет носить калечащий или инвалидизирующий характер). Всем пациентам целесообразно проведение молекулярно-генетического исследования для выявления характерных молекулярно-генетических изменений (транслокаций генов ALK, ROS1, NTRK, PDGFRb, RET). В случае нерезектабельной, рецидивирующей или метастатической формы заболевания целесообразно назначение соответствующей молекулярно-направленной терапии (в случае выявления транслокаций генов ALK, ROS1, NTRK, PDGFRb, RET) [38, 51, 52, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Молекулярно-направленная терапия назначается при условии проведения очной/заочной консультации в Федеральном центре. В случае установления диагноза воспалительной миофибробластической опухоли целесообразно получение заключения о дальнейшей тактике ведения пациента в Федеральном центре. В случае выявления перестроек генов ALK, ROS1 препаратом первой линии терапии является кризотиниб [111]

- Всем пациентам с верифицированной NTRK-перестроенной веретеноклеточной опухолью мягких тканей рекомендуется проведение биопсии/полного удаления опухоли. Всем пациентам целесообразно проведение молекулярно-генетического исследования для выявления характерных паттернов (транслокации генов NTRK1/2/3). В случае отсутствия альтернативных эффективных вариантов лечения при прогрессировании заболевания на фоне или после предшествующей стандартной терапии, невозможности проведения куративного хирургического лечения без калечащих последствий (несмотря на проведение стандартной терапии), наличие отдаленных метастазов или жизнеугрожающих состояний в дебюте заболевания целесообразно назначение молекулярно-направленной терапии (в случае выявления транслокаций генов NTRK1/2/3) препаратами энтректиниб или ларотректиниб [19, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Молекулярно-направленная терапия назначается при условии проведения очной/заочной консультации в Федеральном центре. В случае установления диагноза NTRK-перестроенной веретеноклеточной опухоли мягких тканей целесообразно получение заключения о дальнейшей тактике ведения пациента в Федеральном центре.

- Всем пациентам с верифицированной инфантильной фибросаркомой рекомендуется выполнение на инициальном этапе полного удаления опухоли, в случае нерезектабельности проводится биопсия с последующей терапией (химиотерапия или молекулярно-направленная терапия) [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Молекулярно-направленная терапия назначается при условии проведения очной/заочной консультации в Федеральном центре.

В случае проведения инициальной операции в объеме R1 резекции необходима консультация в федеральном центре для согласования тактики ведения и наблюдения.

Ниже представлены рекомендации по лечению инфантильной фибросаркомы (см. схему 2).