Печеночная токсичность

При проведении терапии может возникнуть дисфункция печени, связанная с химиотерапией или тотальным облучением брюшной полости. Особым проявлением печеночной токсичности является веноокклюзивная болезнь печени (ВОБ), которая, как представляется, связана с применением различных препаратов, в особенности #дактиномицина. Пока не найдено никакого специфического предрасполагающего фактора, позволяющего идентифицировать пациентов с повышенным риском ВОБ. Индикатором ВОБ может быть априорная рефрактерность к переливаниям тромбоцитов.

Критерии для диагностики ВОБ печени:

- Гипербилирубинемия (> 1.4 мг/дл) и гепатомегалия и/или боль в верхнем правом квадранте живота, или неожиданная прибавка в весе, составляющая не менее 10% веса пациента до начала лечения.

- Дуплексное сканирование сосудов печени указывает на ретроградный кровоток в воротной вене.

Критерии оценки степени тяжести ВОБ

ВОБ легкой степени:

- Общий билирубин < 6 мг/дл

- Прибавка в весе < 5% по сравнению со стартовым, не по кардиологическим причинам

- Обратимая печеночная дисфункция

ВОБ умеренной степени:

- Общий билирубин > 6 и < 20 мг/дл

- Прибавка в весе > 5% по сравнению со стартовым, не по кардиологическим причинам

- Асцит, зафиксированный клинически или при визуализирующем исследовании

- Обратимая печеночная дисфункция.

ВОБ тяжелой степени:

- Общий билирубин > 20 мг/дл и/или

- Асцит, влияющий на дыхательную функцию, и/или

- Ухудшение функции почек и/или

- Печеночная энцефалопатия, которая может быть необратимой.

При легкой степени ВОБ целесообразно в следующем курсе сократить дозу #дактиномицина на 50% и затем вернуться к 100% дозе при нормальной переносимости [7, 36]. Если симптомы возобновляются в ходе терапии дактиномицина, следует совсем исключить этот препарат.

При ВОБ умеренной или тяжелой степени введение дактиномицина прекращается, дальнейшая терапия по индивидуальному решению.

Критерии начала метрономной терапии по схеме винорелбин**/циклофосфамид**: лейкоциты >= 2 тыс/мкл, нейтрофилы >= 1 тыс/мкл. Контроль общего (клинического) анализа крови не реже 1 раза в неделю, контроль общего (клинического) анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели.

При развитии гематологической токсичности на фоне метрономной терапии по схеме винорелбин**/циклофосфамид** (нейтропения менее 1 тыс/мкл, и/или тромбоцитопении менее 80 тыс/мкл) целесообразно прекратить введение циклофосфамида** до восстановления показателей и рассмотреть возможность отмены третьей дозы #винорелбина** в следующем курсе. В случае дальнейшей гематологической токсичности целесообразно снижение дозы #винорелбина** до 66% в 1 и 8 дни (и пропустить третье введение) [7, 36].

Комментарий: Для профилактики геморрагического цистита целесообразно достаточное потребление жидкости (не менее 1 л/м²), возможен прием #месны** внутрь или в/в в 0, 4, 8 час от приема циклофосфамида** в дозе 30 мг/м² (необходимо проводить коррекцию дозировку по весу в случае необходимости) [7, 36].