Предоперационная (периоперационная) химиотерапия

- Рекомендуется пациентам с диагнозом рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода периоперационная (при аденокарциноме) или предоперационная (при плоскоклеточном раке) противоопухолевая лекарственная терапия для увеличения частоты достижения полной патоморфологической регрессии опухоли и увеличения продолжительности жизни [34].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В рандомизированном исследовании, проведенном в Японии, было показано, что у пациентов с местнораспространенным плоскоклеточным раком пищевода проведение 3 курсов химиотерапии по программе DCF (доцетаксел**, цисплатин**, фторурацил**, каждые 3 недели) оказалось не менее эффективным, чем проведение предоперационной химиолучевой терапии. При этом при поданализе создавалось впечатление о преимуществе химиолучевой терапии при локализации опухоли в верхней трети пищевода. Режим DCF ассоциировался с высокой токсичностью и большей летальностью, в связи с чем у ослабленных пациентов он может быть заменен на комбинацию mDCF (4 - 6 курсов каждые 2 недели). Рекомендуемая продолжительность предоперационной химиотерапии при плоскоклеточном раке пищевода - 8 - 12 недель, предоперационной химиотерапии перед химиолучевой терапии - 6 - 9 недель.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или кардии оптимальным является проведение 8 курсов (16 недель) периоперационной химиотерапии по программе FLOT (#доцетаксел**, #кальция фолинат**, #оксалиплатин**, фторурацил**), при которой 4 курса химиотерапии назначаются до операции, а 4 курса - после нее. У отдельных пациентов (выраженная положительная динамика, хорошая переносимость, одновременное применение таргетной или иммунотерапии при наличии HER2 или MSI в опухоли) возможно проведение полного неоадъюванта (до 16 недель терапии). У пациентов, неспособных перенести режим FLOT, возможно применение режимов на основе #оксалиплатина**, фторурацила** и капецитабина**: режимы FOLFOX (#оксалиплатин**, #кальция фолинат**, фторурацил**), XELOX (#оксалиплатин**, капецитабин**)**) либо выполнение на первом этапе хирургического вмешательства с последующей адъювантной химиотерапией вышеуказанными режимами (отсутствуют убедительные данные преимущества периоперационного подхода по сравнению с послеоперационным) (табл. 11).

При выявлении в опухоли MSI возможно применение предоперационной химиоиммунотерапии (до 16 - 18 недель режимами FLOT, FOLFOX или XELOX с добавлением ниволумаба** или пембролизумаба** к любому из данных режимов), комбинации ипилимумаба с ниволумабом, а при противопоказаниях к химиотерапии - монотерапии ниволумабом** или пембролизумабом**. При выявлении в опухоли гиперэкспрессии HER2neu к режимам химиотерапии FLOT (предпочтительно), FOLFOX или XELOX рекомендуется рассмотреть вопрос о добавлении трастузумаба**). В послеоперационном периоде в таком ситуации продолжение иммунотерапии или трастузумаба** не рекомендуется. Имеющиеся данные об интеграции трастузумаба и иммунотерапии в предоперационную химиотерапию свидетельствуют о значимом росте частоты полных патоморфологических ответов, влияние их на продолжительность жизни пока не известно.