5.1. Профилактика и лечение тошноты и рвоты, обусловленных проведением противоопухолевой терапии

- Всем пациентам с ЗНО почки для определения уровня эметогенности и варианта профилактики тошноты и рвоты (ТИР) для выбора адекватного режима профилактики ТИР на первом этапе необходимо определение уровня эметогенности (риска развития ТИР) режима противоопухолевой терапии, который планируется использовать у пациента. Уровень эметогенности влияет на выбор препаратов для профилактики ТИР, их дозы и длительность применения [63].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: в Приложении А3.4 представлена общая классификация эметогенности препаратов химиотерапии согласно рекомендациям ASCO (American Society of Clinical Oncology) и рекомендациям COG (Children Oncology Group) [63; 103].

- Всем пациентам с ЗНО почки на фоне высокоэметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики острой ТИР, возникающих в день/дни введения препаратов химиотерапии, для детей в возрасте от 5 лет и/или массой 15 кг и более показано использование четырехкомпонентной схемы, включающей блокатор серотониновых 5HT3-рецепторов, антагонист NK₁-рецепторов (по АТХ классификации A04AD: Другие противорвотные препараты), #дексаметазон**, и #оланзапин** [104 - 106]. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Если в режим противоопухолевой терапии входит глюкокортикоид в дозе равной или превышающей дозу, показанную к использованию с противорвотной целью, дополнительного (к режиму противоопухолевой терапии) введения глюкокортикоида для профилактики ТИР в этот день не требуется. Использование #оланзапина** у детей в возрасте менее 5 лет и/или массой тела менее 15 кг не исследовалось и не может быть рекомендовано.

- Всем пациентам с ЗНО почки на фоне высокоэметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики отсроченной ТИР, проводимой в течение 3-х дней после завершения введения препаратов химиотерапии, показано использование комбинации #дексаметазона** и #оланзапина** [104; 107]. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае отсутствия возможности назначения антагониста NK₁-рецепторов (по АТХ классификации A04AD: Другие противорвотные препараты) использование комбинации, состоящей из любого блокатора серотониновых 5HT3-рецепторов, #дексаметазона** и #оланзапина** [103; 104; 106]. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

В случае отсутствия возможности назначения #дексаметазона** в качестве предпочтительного блокатора серотониновых 5HT₃-рецепторов используется палоносетрона в комбинации с антагонистом NK₁-рецепторов (по АТХ классификации A04AD: Другие противорвотные препараты) (при возможности назначения) и #оланзапином** [63; 108]. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4

- Всем пациентам с ЗНО почки на фоне умеренноэметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики острой ТИР, возникающей в день/дни введения препаратов химиотерапии, показано использование двухкомпонентной схемы, включающей блокатор серотониновых 5HT3-рецепторов и #дексаметазон** [63; 105]. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: если в режим противоопухолевой терапии входит глюкокортикоид в дозе равной или превышающей дозу, показанную к использованию с противорвотной целью, дополнительного (к режиму противоопухолевой терапии) введения глюкокортикоида для профилактики ТИР в этот день не требуется.

- Всем пациентам с ЗНО почки на фоне умеренноэметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики отсроченной ТИР, проводимой в течение 1 дня после завершения введения цитостатиков (по АТХ классификации L: Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы), показано использование #дексаметазона** [63; 105]. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае отсутствия возможности назначения #дексаметазона** использование комбинации, состоящей из любого блокатора серотониновых 5HT3-рецепторов и антагониста NK₁-рецептора (по АТХ классификации A04AD: Другие противорвотные препараты) [63; 105]. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

В случае отсутствия возможности назначения и #дексаметазона**, и антагониста NK₁-рецепторов (по АТХ классификации A04AD: Другие противорвотные препараты), в качестве предпочтительного блокатора серотониновых 5HT3-рецепторов использование палоносетрона [63; 105]. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

- Всем пациентам с ЗНО почки на фоне низко- и минимально эметогенной химиотерапии для оптимальной профилактики показана однокомпонентная терапия, включающей блокатор серотониновых 5HT3-рецепторов, при низкоэметогенной терапии или же вовсе отсутствие ее в случае химиотерапии с минимальной эметогенной активностью [63]. Режимы и дозы представлены в Приложении А3.4.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с ЗНО почки с прорывной и рефрактерной рвотой на фоне цитостатической терапии рекомендовано [63; 109]:

1. использование препаратов, предусмотренных следующим, более высоким уровнем профилактики если прорывная ТИР возникла на фоне цитостатической терапии (и соответственно профилактики), относящейся к минимально, низко- или среднеэметогенному уровню;

2. рассмотреть вопрос о добавлении #оланзапина** (если он не применялся ранее в связи с неподходящим возрастом или массой тела) если пациент и так получает профилактику, предусмотренную для высокоэметогенной терапии. При невозможности использовать #оланзапин** в качестве альтернативы может быть применен метоклопрамид**;

3. Провести эскалацию противорвотной терапии в случае, если у пациента наблюдается рефрактерная ТИР, и он еще не получает максимальный уровень профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Если рефрактерная ТИР наблюдается на фоне максимального уровня профилактики, возможна замена использующегося блокатора серотониновых 5HT3-рецепторов на палоносетрон, введение дополнительных доз блокаторов серотониновых 5HT3-рецепторов. При неудаче этих подходов к профилактике рекомендуется на постоянной основе добавить #оланзапин**, метоклопрамид** или другие препараты, показавшие у пациента эффективность при лечении прорывной рвоты [105; 109]