3.4.4. Лучевая терапия метастазов

При наличии НБ низкой группы гистологического риска, а также в случае, если пациент меньше 2 лет с метастазами в легкие или метастазы НБ представлены жизнеспособной опухолевой тканью (после ХТ и операции), при генерализованной форме НБ, стадии II (диффузная анаплазия) и III (промежуточная и высокая группы гистологического риска) стадии, после органосохраняющих оперативных вмешательств, целесообразна консультация в специализированном федеральном/национальном медицинском центре для определения показаний и объема лучевой терапии [33; 64].

Все случаи ЗРО почки с первичными метастазами в легких, вне зависимости от ответа на химиотерапию или хирургическое лечение, должны получать ЛТ в объеме тотального облучения легких, СОД 15 Гр [16].

Суммарные рекомендации по лучевой терапии метастазов НБ и ЗРО почки представлены в таблице 8.

Таблица 8. Суммарные рекомендации по лучевой терапии метастазов [16; 33; 51; 64].

ТО - тотальное облучение

Комментарии: для пациентов с НБ #дактиномицин и доксорубицин** не вводятся 1 неделю до ЛТ и 2 недели после ЛТ.

У пациентов с ЗРО почки перед и после лучевой терапией: исключается #дактиномицин за 2 недели до и 2 недели после ЛТ; исключается #доксорубицин** за 2 недели до и 4 недели после ЛТ. На фоне ЛТ дозировка #циклофосфамида** может быть редуцирована на 35% с последующим повышением дозы до 100% в зависимости от предыдущей переносимости. В курсе ICE: дозировка #ифосфамида** рассчитывается 1500 мг/м2/сут в 1 и 2 дни, в 3 день препарат не вводится; дозировка #карбоплатина** редуцируется на 50% - 250 мг/м2/сут в 1 день; дозировка #этопозида** редуцируется на 30% - 75 мг/м2/сут в 1 и 2 дни, в 3 день препарат не вводится.

- У пациентов с генерализованной формой НБ рекомендовано проводить облучение легких в следующих случаях [33; 64]:

- отсутствие полной санации метастазов в легких по результатам КТ грудной клетки на 10 неделе послеоперационной терапии;

- если метастазы НБ представлены жизнеспособной опухолевой тканью (после ХТ и операции) гистологической промежуточной группы риска, показано проведение ЛТ в объеме тотального облучения легких в СОД 12 Гр;

- все случаи НБ с первичными метастазами в легких, вне зависимости от ответа на химиотерапию или хирургическое лечение, гистологической высокой группы риска, должны получать ЛТ в объеме тотального облучения легких, СОД 15 Гр;

- в случае необходимости проведения облучения брюшной полости и легких, рекомендуется проводить облучение грудной клетки и брюшной полости одновременно в рамках одной процедуры планирования (с одного поля) во избежание возникновения перерыва в лечении или наложения обоих полей;

- в случае стадии III (макроскопически остаточная опухоль), с высокой вероятностью локального рецидива, как случаи с гистологическим вариантом диффузной анаплазии, облучение брюшной полости может проводиться после операции, а облучение легких - позднее, с отдельного поля.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам после инициальной нефрэктомии с гистологическим типом опухоли "диффузная анаплазия", при наличии метастатитического поражения легких рекомендовано выполнение лучевой терапии легких независимо от ответа метастазов на химиотерапию/хирургическое вмешательство [33; 64].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Все случаи ЗРО почки с первичными метастазами в легких, вне зависимости от ответа на химиотерапию или хирургическое лечение, должны получать ЛТ в объеме тотального облучения легких, СОД 15 Гр [16; 33].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Все случаи СКС почки с первичными метастазами в легких, вне зависимости от ответа на химиотерапию или хирургическое лечение, должны получать ЛТ в объеме тотального облучения легких, СОД 12 Гр [33; 51].

- Облучение печени у пациентов с генерализованной формой ЗНО почки рекомендовано в следующих случаях [16; 33; 64]:

- Наличие метастазов в печени, которые сохранились после ХТ и которые не могут быть радикально удалены;

- Для пациентов с НБ гистологической группой промежуточного риска в СОД 14,4 Гр на всю печень и буст на остаточные метастазы до 25,2 Гр;

- Для пациентов с НБ гистологической группой высокого риска и ЗРО почки в СОД 19,8 Гр на всю печень и буст на остаточные метастазы до 30,6 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: СОД на область всей печени не должна превышать 20 Гр.

- У пациентов с генерализованной формой НБ или ЗРО почки при наличии отдаленного гематогенного метастазирования в другие органы, кроме печени и легких, рекомендовано проведение лучевой терапии в следующих случаях [16; 33; 64]:

- метастазирование в головной мозг, вне зависимости от ответа на химиотерапию в СОД при тотальном облучении головного мозга 15.0 Гр для НБ гистологической группы промежуточного риска с бустом до 25.2 Гр и в СОД при тотальном облучении головного мозга 25,2 Гр для НБ гистологической группы высокого риска и ЗРО почки с бустом до 30,6 Гр;

- Метастазирование в кости, вне зависимости от ответа на химиотерапию. Доза облучения костных метастазов составляет 30 или 30.6 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: учитывая редкость наличия гематогенного метастазирования вне печени и головного мозга, ситуация требует обсуждения с федеральным/национальным центром.