Послеоперационная химиотерапия при наличии легочных очагов более 3 мм

- Пациентам с генерализованной НБ с исходными легочными метастазами более 3 мм группы А (метастазы (очаги) отсутствуют или полностью удалены) с гистологическими подтипами низкого и промежуточного риска рекомендованы следующие терапевтических подходы, в зависимости от размеров метастазов и гистологического подтипа опухоли (схемы терапии - см. приложение А3.1) [33; 64]:

- А1. Легочные узлы более 3 мм, но менее 5 мм в момент диагностики с гистологией низкого или промежуточного риска: лечение режимом AVD 150. Если при гистологическом исследовании выявляется живая опухолевая ткань - показано тотальное облучение легких;

- А2. Легочные узлы более 5 мм в момент диагностики и с гистологией низкого или промежуточного риска: лечение режимом AVD 250. Если при гистологическом исследовании выявляется живая опухолевая ткань - показано облучение легких;

- А3. Полное хирургическое удаление узлов и не получено гистологического подтверждения о наличии метастазов (не выявлена витальная опухоль или тотальный некроз) - лечение по локальной стадии и в соответствии с гистологическим подтипом.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с генерализованной НБ с исходными легочными метастазами более 3 мм группы B (локальной стадии I/II/III с гистологией низкого риска с множественными нерезектабельными очагами или неполностью удаленными хирургически очагами) рекомендованы следующие терапевтических подходы, в зависимости от результатов оперативного вмешательства и патолого-анатомического исследования (схемы терапии - см. приложение А3.1) [33; 64]:

- Если гистологически не доказано наличие метастазов (исключены витальные метастазы и тотальный некроз) - лечение по локальной стадии;

- Если гистологически нет живой опухолевой ткани, но выявлен тотальный некроз - лечение по режиму AVD 250, 27 недель химиотерапии: винкристин** 1,5 мг/м²/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели; доксорубицин** 50 мг/м²/сут, в/в капельно 2 - 6 часовая инфузия - 2, 8, 14 недели. Оценка динамики по данным КТ ОГП проводится на 10 неделе. В случае сохранения очагов - рекомендуется полное хирургическое удаление. Тотальное облучение легких не проводится;

- Если гистологически выявляется живая опухолевая ткань - лечение по режиму AVD 250, 27 недель химиотерапии: винкристин** 1,5 мг/м²/сут, в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно - 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели; доксорубицин** 50 мг/м²/сут, в/в капельно 2 - 6 часовая инфузия - 2, 8, 14 недели, с облучением легких;

- Если легочные очаги не могут быть резецированы - лечение по режиму AVD 250. Если при обследовании на 10 неделе послеоперационной ХТ легочные очаги все еще определяются - повторная биопсия. Дополнительно - облучение легких, поскольку легочные узлы могут быть с гистологией не низкого риска.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: редукция доз препаратов в зависимости от возраста представлена в таблице 16. При необходимости облучения ложа опухоли и легких целесообразно проводить лучевую терапию одновременно для предотвращения перекрытия полей облучения. В связи с этим лучевая терапия может быть отложена до 10 недели. #Дактиномицин не применяется у детей весом менее 5 кг и до 3 месяцев жизни. Редукция доз препаратов в зависимости от возраста представлена в таблице 16.

- Пациентам с генерализованной НБ с исходными легочными метастазами более 3 мм группы C (локальной стадии I/II/III с гистологией промежуточного риска с множественными нерезектабельными очагами или неполностью удаленными хирургически очагами) рекомендованы следующие терапевтических подходы, в зависимости от результатов оперативного вмешательства и патолого-анатомического исследования (схемы терапии - см. приложение А3.1) [33; 64]:

- Если гистологически не доказано наличие метастазов (отсутствуют витальные метастазы или тотальный некроз) - лечение в соответствии с локальной стадией, но, если множественные узлы в легких исчезли после предоперационной химиотерапии AVD, а оставшиеся узлы признаны незлокачественными - продолжение терапии по режиму AVD 250;

- Если гистологически не найдено живой опухолевой ткани, но присутствует тотальный некроз - лечение по режиму AVD 250 в течение 27 недель. Если на 10 неделе послеоперационной ХТ легочные узлы персистируют - повторная резекция или облучение легких. При выявлении жизнеспособной опухолевой ткани - облучение легких;

- Если гистологически в удаленных узлах выявляется живая опухолевая ткань - переход на лечение по HR2, 34 недели химиотерапии: 1 курс - циклофосфамид** + доксорубицин** (всего 4 курса): циклофосфамид** 450 мг/м²/сут в/в капельно за 1 час - 1, 2, 3 дни, в недели 1, 7, 19, 31; доксорубицин** 50 мг/м²/сут в/в капельно за 2 - 6 часов - 1 день, в недели 1, 7, 19, 31; 2 курс - #этопозид** + #карбоплатин** (всего 8 курсов): #этопозид** 150 мг/м²/сут в/в капельно за 1 час - 1, 2, 3 дни, в недели 4, 10, 13, 16, 22, 25, 28, 34; #карбоплатин** 200 мг/м²/сут в/в капельно за 1 час - 1, 2, 3 дни, в недели 4, 10, 13, 16, 22, 25, 28, 34, с тотальным облучением легких, независимо от состояния легких на 10 неделе лечения;

- Если легочные узлы не могут быть резецированы - проведение терапии по HR2 и облучение легких, при сохранении очагов на 10 неделе;

- Если метастатические очаги в других кроме легких и печени местах не могут быть радикально удалены, они должны подвергнуться облучению, независимо от ответа на химиотерапию;

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Редукция доз препаратов в зависимости от возраста представлена в таблицах 15 и 16. Циклофосфамид** вводится на фоне введения Месны** 90 мг/м²/сут в/в болюсно непосредственно перед введением циклофосфамида** и 360 мг/м²/сут в/в капельно за 24 часа - 1, 2, 3 дни в недели 1, 7, 13, 19, 25, 31. Данная схема введения месны и дозы рассчитаны согласно инструкциям ГРЛС, а именно, для данной дозы химиопрепарата.

Пациенты с локальной стадией III получают лучевую терапию на соответствующую половину брюшной полости. Лучевая терапия может быть отложена до 10 недели (оценка персистирующих очагов) для комбинации с тотальным облучение легких, если это необходимо (для избежания наложения полей облучения).

- Пациентам с генерализованной НБ с исходными легочными метастазами более 3 мм группы D (с гистологией высокого риска независимо от степени распространения) рекомендована консультация с экспертами федерального профильного центра для индивидуального подбора терапии пациента [33; 64].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).