2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Пациентам с ЗНО почки рекомендовано для оценки распространенности процесса УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек и надпочечников) в следующих ситуациях [33; 39; 46]:

- всем пациентам - перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии

- пациентам с генерализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии - на 0, 15, 28, 42 дни терапии

- пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии - на 1, 6, 10, 24 неделе и в конце терапии

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии - на 12 неделе и в конце терапии

- пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

- пациентам с локализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии - на 0, 15, пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

- пациентам с локализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии - на 1, 6, 10, 24 неделе и в конце терапии

- пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной терапии - на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии

- пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

- пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: обследовать необходимо всю брюшную полость, обязательно детальное исследование контралатеральной почки (также в положении лежа на спине и на боку) на предмет двусторонней опухоли, нефрогенных остатков или других патологических изменений, которые могут повлиять на функцию почек. Необходимо проводить скрининг паренхимы печени на предмет метастазов (ультразвуковое исследование печени). УЗИ является исследованием выбора при изучении почечной вены и нижней полой вены на предмет внутривенного опухолевого тромба, как с помощью 2D УЗИ, так и посредством цветного допплеровского картирования (дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы), а также для оценки взаимоотношения опухоли с прилежащими органами в режиме реального времени.

- Пациентам с ЗНО почки рекомендована МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и МРТ почек с внутривенным контрастированием (или как альтернатива - Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, если невозможно МРТ исследование) для оценки распространенности процесса в следующих ситуациях [16; 33; 46; 47; 48; 49; 50]:

- всем пациентам - перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии

- пациентам с генерализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии - на 0, 42 дни терапии

- пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии - только при подозрении на наличие остаточного компонента опухоли и/или при прогрессировании по данным УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек и надпочечников)

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии - на 12 неделе и в конце терапии

- пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

- пациентам с локализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии - на 0, 28 дни терапии

- пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии

- пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии - на 12 неделе и в конце терапии

- пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

- пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследование проводится с целью определения топографии и органной принадлежности образования, выявление опухоли в трех измерениях и определение объема опухоли, поиск очагов отдаленного метастазирования. Благодаря отсутствию ионизирующего излучения и высокой контрастности мягких тканей, МРТ является более предпочтительным методом по сравнению с КТ. Обследовать необходимо всю брюшную полость (от купола печени до полости таза включительно). Протокол исследования должен выполняться МРТ-рентгенологами, имеющими опыт в проведении детской МРТ брюшной полости. При выполнении процедуры у детей младшего возраста рекомендуется применение седации или общей анестезии - в соответствии с принятой местной практикой. Введение гадолиния рекомендовано, но не является обязательным. КТ брюшной полости является дополнительным к УЗИ исследованием "второго выбора". Введение внутривенного йодированного контрастного вещества является обязательным условием проведения исследования. Необходимо провести объемную съемку первой (портально-венозной) фазы. Обследовать необходимо всю брюшную полость (включая печень целиком и полость таза).

- Пациентам с ЗНО почки рекомендована для оценки распространенности процесса КТ органов грудной полости (или как альтернатива - рентгенография легких в 2-х проекциях, если невозможно проведение КТ исследование) в следующих ситуациях [16; 33; 39; 46; 47; 48; 50]:

- всем пациентам - перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии

- пациентам с генерализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии - на 0 (КТ и рентгенография), 28 (рентгенография), 42 (КТ) дни терапии

- пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии - на 10 неделе и в конце терапии (если на 10 неделе не было достигнуто полной санации очагов)

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1, 8 неделе и в конце терапии

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии - на 12 неделе и в конце терапии

- пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

- пациентам с локализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии - на 0, 28 дни терапии

- пациентам с локализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии - рентгенография на 10 неделе и в конце терапии, КТ - только в случае подозрения на появление метастатических очагов по рентгену ОГК

- пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1, 8 неделе в конце терапии

- пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии - на 12 неделе и в конце терапии

- пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

- пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: нативная КТ грудной клетки является обязательной диагностической процедурой, необходимой для оценки наличия легочных метастазов. Внутривенное контрастирование необязательно (но может применяться, если КТ ОГК проводится в сочетании с КТ брюшной полости, а не с МРТ брюшной полости).

Наиболее частыми органами-мишенями для отдаленного метастазирования являются легкие. Согласно рекомендациям SIOP имеются определенные характеристики очагового поражения легких, трактующегося как метастатическое или неметастатическое:

- округлые солидные очаги размерами 1 - 2 мм не классифицируются как метастазы, эти пациенты получают предоперационную ХТ, как при локальных стадиях;

- округлые солидные очаги размерами 3 - 5 мм классифицируются как метастазы, такие пациенты получают предоперационную ХТ, как при генерализованной форме заболевания. Перед нефрэктомией проводится оценка динамики со стороны легочных метастазов (КТ). При сохранении очагов в легких рекомендуется их оперативное удаление после нефрэктомии. Если гистология удаленных очагов выявляет отсутствие опухолевых клеток или тотальный некроз - послеоперационное лечение проводится согласно локальной стадии. Если в метастазах выявляются живые опухолевые клетки - продолжение лечения согласно рекомендациям для IV стадии;

- очаги размером > 5 мм классифицируются как метастазы. Такие пациенты получают предоперационную ХТ, как при генерализованной форме заболевания. Перед нефрэктомией проводится оценка динамики со стороны легочных метастазов (КТ).

- Пациентам с ЗРО почки или СКС почки для поиска метастатических очагов в головном мозге, а также синхронных/метахронных опухолей (ЗРО почки) рекомендовано проведение МРТ головного мозга с контрастным усилением (магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием) (или как альтернатива - КТ головного мозга с контрастным усилением (компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием), если невозможно проведение МРТ исследования) в следующих ситуациях [16; 33; 39; 50; 51]:

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии - в конце терапии;

- пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

- пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

- пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае обнаружения метастатического поражения головного мозга по результатам МРТ/КТ головного мозга с контрастным усилением (магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием; компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием) у пациентов с ЗРО почки и СКС почки рекомендовано выполнение МРТ спинного мозга с контрастированием (все отделы по отдельности, согласно НМУ)/КТ спинного мозга с контрастным усилением (КТ позвоночника с внутривенным контрастированием) также проведение люмбальной пункции для оценки распространения опухолевого процесса в пределах ЦНС [16; 33; 39; 50; 51]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ЗРО почки и СКС почки для поиска метастатических очагов в костях рекомендовано проведение ПЭТ/КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) с 18F-ФДГ (флудезоксиглюкоза) или остеосцинтиграфии с #99mTc (сцинтиграфия костей всего тела) в следующих ситуациях [16; 33; 50]:

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

- пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии - в конце терапии;

- пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

- пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

- пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии - на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с подозрением на ЗНО почки, если нельзя исключить нейробластому, рекомендовано проведение сцинтиграфии (сцинтиграфия с туморотропными РФП в режиме "все тело") с 123I-метайодбензилгуанидином (Йобенгуан [123I]) перед началом специфической терапии [33; 47; 48; 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: подозрения на нейробластому могут быть в случаях, если по результатам методов визуализации (КТ/МРТ ОБП): нет вовлечения почечных чашечек или почечной лоханки в процесс; есть вовлечение в процесс крупных сосудов брюшной полости; в опухоли встречаются кальцинаты; образование вовлекает в процесс всю почку. Уровень катехоламинов в моче повышен.

- Рекомендовано в целях оценки размера и локализации опухоли, вовлеченности сосудов при планировании хирургического лечения проведение ангиографии сосудов почек, а также реносцинтиграфии (сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы) пациентам с двусторонними опухолями почек, опухолями подковообразной почки, а также иных состояниях на усмотрение врача-хирурга при планировании частичной нефрэктомии [30; 33; 44];

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: предпочтительно, чтобы ее проводил опытный врач-рентгенолог, непосредственно перед операцией.

- Всем пациентам с ЗНО почки перед началом терапии для своевременного выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и оценки рисков лечения, определения безопасной тактики лечения рекомендуется выполнение электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) и эхокардиографии [33; 39; 53; 54; 55]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: показатели фракции укорочения, фракции выброса и конечно-систолического напряжения стенки должны быть документально зафиксированы перед введением первой дозы #Доксорубицина** всем пациентам, которые планируют получать #Доксорубицин**, т.е. пациентам с IV стадией заболевания и гистологической группой высокого риска.

- Пациентам с ЗНО почки рекомендовано выполнение эхокардиографии в следующих ситуациях [16; 33; 39]:

- пациентам с генерализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии на 0, 42 сутки;

- пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии - на 10 неделе и в конце терапии;

- пациентам с ЗРО почки на этапе послеоперационной терапии - на 0, 6, 9 неделе и в конце терапии;

- пациентам с СКС почки с генерализованной формой на этапе предоперационной терапии на 0 неделе, перед неделями 19 и 30, и в конце терапии;

- пациентам с СКС почки с локализованной формой на этапе предоперационной терапии на 0 неделе, перед неделями 19 и 30, и в конце терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: показатели фракции укорочения, фракции выброса и конечно-систолического напряжения стенки должны быть документально зафиксированы перед введением первой дозы #доксорубицина** всем пациентам, которые планируют получать #доксорубицин**, т.е. пациентам с IV стадией заболевания и гистологической группой высокого риска НБ перед началом терапии для своевременного выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и оценки рисков лечения, определения безопасной тактики лечения рекомендуется выполнение эхокардиографии.

- Рекомендовано проведение нижеперечисленных методов аудиологического тестирования на 1 неделе терапии и в конце терапии у детей, получавших в ходе лечения платиносодержащие препараты (#карбоплатин**) для выявления тугоухости, вызванной ототоксическим действием лекарственных препаратов с возможным использованием следующих методов [33; 56; 57]:

- Тональная аудиометрия в стандартном и расширенном диапазоне частот до 16 - 20 кГц (методика определения тональных порогов слуха зависит от возраста и уровня развития ребенка: аудиометрия со зрительным подкреплением от 6 до 24 мес., игровая аудиометрия от 2 до 5 лет или стандартная аудиометрия от 5 лет). Регистрация отоакустической эмиссии (Исследование вызванной отоакустической эмиссии) на частоте продукта искажения в диапазоне частот до 8 - 10 кГц.

- Импедансометрия.

- Регистрация коротколатентных и тоно-специфичных слуховых вызванных потенциалов (Регистрация вызванных акустических ответов мозга на постоянные модулированные тоны (ASSR тест)) для детей раннего возраста при отсутствии отоакустической эмиссии и невозможности проведения тональной пороговой аудиометрии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: объем возможного акустического обследования зависит от оснащенности стационара.

Желательные сроки проведения аудиологического тестирования:

- Базовое тестирование перед началом лечения.

- Через 4 - 6 недель после завершения лечения (последнего введения #карбоплатина**).

- 1 - 2 раза в год в течение 3 - 5 лет после завершения лечения для пациентов с нормой слуха.

При выявлении тугоухости пациент направляется к врачу-оториноларингологу (врачу-сурдологу-оториноларингологу) для определения индивидуальной программы наблюдения, лечения, реабилитации.