3.4.2. Лечение I стадии заболевания (pT1-T4N0M0), нормализация уровня маркеров после орхофуникулэктомии

- При клинически локализованных герминогенных опухолях яичка I стадии на первом этапе лечения рекомендуется выполнение ОФЭ в качестве радикальной терапии. Проведение органосохраняющего лечения (иссечение яичка) возможно по строгим показаниям [11, 30].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: резекция яичка не показана при наличии второго здорового яичка, но может быть рассмотрена как альтернатива ОФЭ у пациентов с синхронными двусторонними опухолями, метахронной опухолью контралатерального яичка, опухолью единственного яичка при нормальном дооперационном уровне тестостерона и размере опухоли < 30% от объема органа. С учетом высокой (не менее 82%) частоты сопутствующей герминогенной опухоли in situ резекция яичка требует обязательного проведения адъювантной дистанционной лучевой терапии опухолей мужских половых органов на яичко в дозе 16 - 20 Гр с фракционированием 2 Гр для предотвращения рецидива. У мужчины, планирующего стать отцом, лучевая терапия может быть отложена до наступления беременности у женщины при условии регулярного УЗИ-контроля контралатерального здорового яичка. Лучевая терапия приводит к полной инфертильности и недостаточности функции клеток Лейдига, однако частично гормонопродуцирующая функция может быть сохранена, что уменьшает потребность в заместительной терапии тестостероном [29].

- У пациентов с I стадией опухоли яичка и исходно повышенным уровнем АФП или ХГЧ после выполнения ОФЭ рекомендуется контроль его динамики каждые 7 - 10 дней до нормализации или стабилизации/роста [11, 12, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Адекватное время полужизни АФП составляет менее 5 - 7 дней, ХГЧ - менее 3 дней. Показания к проведению адъювантной химиотерапии определяются факторами риска развития рецидива, возможностью и желанием пациента подвергнуться интенсивному наблюдению в случае отказа от химиотерапии. Важнейший фактор риска при несеминомных опухолях I стадии - наличие лимфоваскулярной инвазии. У пациентов с васкулярной инвазией риск развития рецидива составляет около 50%, тогда как у пациентов без инвазии - около 20% [20].

- Не рекомендуется пациентам с T1-T4N0M0 стадией опухоли яичка после ОФЭ начало химиотерапии до нормализации либо до стабилизации уровней АФП и ХГЧ для определения дальнейшей тактики лечения [11, 12, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При отсутствии нормализации или стабилизации уровней АФП и ХГЧ у пациентов с T1-T4N0M0 стадией опухоли яичка диагностируется стадия IS, и рекомендуется проводить химиотерапию по принципам, разработанным для лечения II - III стадий, для предотвращения роста и метастазирования опухоли [11, 12, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При отсутствии лимфоваскулярной инвазии пациентам с несеминомными опухолями яичка рекомендуется наблюдение для профилактики рецидива опухоли [11, 12, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам с несеминомными опухолями с наличием опухолевой инвазии в сосуды яичка рекомендуется проведение 1 курса химиотерапии комбинацией ВЕР (см. приложение А3) для предотвращения метастазирования опухоли в срок до 6 недель после удаления первичной опухоли [11, 12, 32].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: 1 курс ВЕР позволяет достичь 97-процентной 5-летней безрецидивной и 99-процентной общей выживаемости. Тем пациентам, которые отказываются от наблюдения или адъювантной химиотерапии, может быть предложено выполнение профилактической нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии

- Для большинства пациентов с семиномой с T1-T4N0M0 стадией рекомендуется динамическое наблюдение, которое должно проводиться на протяжении не менее 5 лет для ранней диагностики рецидива опухоли [32].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При семиноме к факторам риска относятся размер первичной опухоли >= 5 см, инвазия в rete testis (RTI), лимфоваскулярная инвазия (LVI). В зависимости от сочетания данных факторов риск рецидива варьирует от 8% до 44%.

- При невозможности/нежелании наблюдения, желании пациента или высоком риске рецидива рекомендуется проведение адъювантной терапии по одному из вариантов, обладающих равной эффективностью:

- дистанционная лучевая терапия при новообразовании забрюшинного пространства на парааортальные лимфатические узлы (СОД 20 Гр) или

- адъювантная химиотерапия карбоплатином** (1 курс в дозе AUC 7) [101].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При проведении лучевой терапии важно обеспечить адекватное экранирование здорового яичка. Если пациенту ранее выполнялось хирургическое вмешательство на паховой области или мошонке, то поле облучения расширяется до ипсилатеральных пахово-подвздошных областей с СОД 20 Гр, 10 фракций за 2 нед. (так называемая Dogleg ЛТ). Проведение лучевой терапии ассоциируется с повышением риска вторичных злокачественных опухолей.