3.4.3. Лечение распространенных стадий заболевания (II - III стадии герминогенных опухолей яичка, всех первичных внегонадных злокачественных герминогенных опухолей)

- Пациентам с опухолевым поражением яичка на первом этапе с диагностической и лечебной целью рекомендуется выполнение ОФЭ [11].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При злокачественных внегонадных герминогенных опухолях забрюшинного пространства или средостения на первом этапе рекомендуется проведение химиотерапии (режимы см. в приложении А3) в соответствие с прогнозом по классификации IGCCCG для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [11, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам со зрелой тератомой при нормальных уровнях АФП, ХГЧ и ЛДГ рекомендуется выполнение радикального хирургического вмешательства без проведения химиотерапии для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [11, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Если у пациента, ранее не получавшего химиотерапии, в удаленной опухоли обнаружена злокачественная герминогенная опухоль, то ему рекомендуется проведение послеоперационной химиотерапии по программе ВЕР (2 курса после R0-резекции и 4 курса после R1 - 2 резекции)

- Пациентам с семиномой IIA/B стадии (метастазы в забрюшинных лимфоузлах <= 5 см) рекомендуется лечение по одному из вариантов (см. схему в приложении Б3):

1) системная химиотерапия по аналогии с IIC стадией пациентов [11, 21, 24, 31];

Уровень убедительности рекомендаций - C (Уровень достоверности доказательств - 5);

2) дистанционная лучевая терапия при новообразовании забрюшинного пространства на парааортальные и ипсилатеральные подвздошные области (Dogleg) до СОД 30 Гр (при IIA стадии) и 36 Гр (при IIB стадии) [16, 94];

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 3);

3) нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия [95, 96]

Уровень убедительности рекомендаций - C (Уровень достоверности доказательств - 4);

- У пациентов с несеминомными опухолями IIA/B стадии (метастазы в забрюшинных лимфоузлах <= 5 см) рекомендуется лечение по одному из вариантов (см. схему в приложении Б8):

1) системная химиотерапия по аналогии с IIC стадией пациентов [11, 21, 24, 31];

Уровень убедительности рекомендаций - A (Уровень достоверности доказательств - 2);

2) нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия с последующим наблюдением или 2 курсами по схеме ЕР [97];

Уровень убедительности рекомендаций - C (Уровень достоверности доказательств - 3);

- Пациентам с распространенными стадиями заболевания и благоприятным прогнозом рекомендуется проведение 3 курсов химиотерапии комбинацией ВЕР или 4 курсов лечения комбинацией ЕР (режимы см. в приложении А3) для предотвращения роста и метастазирования опухоли. [11, 21, 24, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: у пациентов со II - III стадией семиномы повышение уровня ЛДГ выше 2,5 x ВГН является неблагоприятным прогностическим признаком. В таких ситуациях с целью снижения риска прогрессирования рекомендуется интенсификация химиотерапии (проведение 3 курсов по программе ВЕР и 1 курса по программе ЕР) [34].

- Пациентам с промежуточным и неблагоприятным прогнозом рекомендуется проведение 4 курсов химиотерапии комбинацией ВЕР (режим см. в приложении А3) для улучшения выживаемости пациентов [11, 21, 24, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Основным видом лечения является химиотерапия. Выбор терапии осуществляется на основе прогностической классификации IGCCCG (см. приложение А3). Принадлежность к прогностической группе определяется по уровню маркеров после выполнения ОФЭ. Альтернатива режиму ВЕР - 4 курса комбинацией PEI или TIP (см. приложение А3). Комбинации PEI и TIP могут быть предпочтительнее ВЕР у пациентов, которым нежелателен блеомицин** (поражение легких вследствие сопутствующей патологии, кому после завершения химиотерапии планируется обширное хирургическое вмешательство на грудной клетке).

Необходимо помнить о различиях в дозировании препаратов блеомицина**, содержащих активные вещества блеомицетина гидрохлорида (курсовая доза 60 мг) и блеомицина сульфата (курсовая доза 90 мг) (см. приложение А3).

У пациентов в тяжелом общем состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса, при наличии типичной клинической картины и высокого уровня АФП или ХГЧ допускается проведение химиотерапии по срочным показаниям без морфологической верификации диагноза.