3.4.6. Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии

- Рекомендуется всем пациентам перед каждым курсом химиотерапии определять опухолевые маркеры (исследование уровней АФП, ХГЧ в сыворотке крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови), по окончании химиотерапии - повторить КТ исходных зон поражения для оценки эффективности терапии [11, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- У пациентов с несеминомными опухолями после окончания химиотерапии первой линии рекомендуется хирургически удалить остаточные образования размером >= 1 см с целью снижения риска рецидива и прогрессирования [11, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

- У пациентов с остаточной опухолью размером < 1 см после химиотерапии 2-й и последующих линий риск наличия жизнеспособных злокачественных опухолевых клеток существенно выше, в связи с чем рекомендуется хирургически удалить все остаточные опухолевые массы вне зависимости от размеров с целью снижения риска рецидива и прогрессирования [31, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: оптимальное время выполнения хирургического вмешательства - через 4 - 6 нед. после завершения химиотерапии. В случае поражения нескольких анатомических областей хирургическое лечение начинается с зоны максимального поражения. При выполнении забрюшинной лимфаденэктомии крайне важно максимально полно удалить все опухолевые массы. Резекция соседних органов и тканей, включая магистральные сосуды, является оправданной для достижения радикальности. При размере забрюшинных остаточных опухолевых узлов < 5 см предпочтительно использовать модифицированные односторонние трафареты для забрюшинной лимфаденэктомии, а также по возможности нервосберегающие методики для сохранения антеградной эякуляции.

Пациенты с полным клиническим ответом либо те, у которых в резецированной резидуальной опухоли обнаружены некроз или тератома, подлежат наблюдению. При наличии в радикально резецированной опухоли жизнеспособных злокачественных клеток рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по программе TIP. У пациентов с наличием после 2-й и последующих линий терапии жизнеспособных злокачественных клеток в радикально резецированной опухоли проведение послеоперационной терапии не рекомендуется.

- При полной регрессии семиномы или резидуальных метастазах размером < 3 см рекомендовано наблюдение для раннего выявления прогрессирования заболевания [11, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Выполнение биопсии резидуальной опухоли не рекомендуется ввиду малой информативности [11, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При резидуальных метастазах семиномы размером > 3 см рекомендуется выполнение позитронной эмиссионной томографии с 18ФДГ, совмещенной с компьютерной томографией, не ранее чем через 8 нед. после завершения химиотерапии для уточнения тактики дальнейшего ведения пациента [11, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При повышенном накоплении радиофармпрепарата (РФП) рекомендуется хирургическое лечение или наблюдение, при отсутствии накопления - наблюдение для профилактики рецидива опухоли [11, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: отсутствие накопления РФП в резидуальных метастазах семиномы с большой вероятностью свидетельствует о полном патоморфологическом ответе (имеет высокое негативное предсказывающее значение). Однако накопление РФП чаще обусловлено реактивным воспалением в опухоли после химиотерапии (низкое позитивное предсказывающее значение). В случае накопления РФП в резидуальной опухоли выполнение хирургического вмешательства рекомендуется при условии его безопасности. В ситуациях, когда удаление резидуальной опухоли сопряжено с высоким риском осложнений (например, инвазии магистральных сосудов), возможным вариантом является динамическое наблюдение.