Приложение 1. Индивидуальная программа сопровождаемого проживания инвалидов (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование органа (организации), уполномоченного(ой)

на составление индивидуальной программы сопровождаемого

проживания (далее - уполномоченный орган))

Адрес (место нахождения) уполномоченного органа ___________________________

Контактный номер телефона уполномоченного органа __________________________

Адрес электронной почты уполномоченного органа ____________________________

Индивидуальная программа

сопровождаемого проживания инвалидов

______________________ N ______________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Пол _______________________ 3. Дата рождения ___________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства:

почтовый индекс ___________ Район _________________________________________

населенный

пункт __________________ улица ____________________________ дом N ____

корпус __________ квартира __________ телефон _____________________________

5. Адрес проживания по месту жительства:

почтовый индекс ______ район _______________ населенный пункт _____________

улица ____________ дом N ____ корпус ____ квартира ____ телефон ___________

┌─┐ ┌─┐

6. Семейное положение │ │ имеет родителей (одного родителя); │ │ лицо из

┌─┐ └─┘ └─┘

числа детей-сирот;│ │ лицо из числа детей, оставшихся без попечения

┌─┐ └─┘

родителей; │ │статус не подтвержден в связи с отсутствием сведений о

└─┘

родителях.

7. Место работы: __________________________________________________________

почтовый индекс ______ населенный пункт ___________________________________

улица ______________________________________ дом N ____ телефон ___________

8. Сведения об образовании

9. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

___________________________________________________________________________

10. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя инвалида: ___________________________________________________

(заполняется при наличии законного

(уполномоченного) представителя)

10.1. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя инвалида (указать наименование документа): __________________

серия __________ N __________ кем выдан ___________________________________

когда выдан _________________

10.2. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя инвалида (указать наименование документа): __________________

серия __________ N __________ кем выдан ___________________________________

когда выдан _________________

10.3. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

11. Индивидуальная программа сопровождаемого проживания разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ________________________

12. Инвалидность:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

12.1. │ │ первая группа 12.2. │ │ вторая группа 12.3. │ │ третья группа

└─┘ └─┘ └─┘

12.4. причина инвалидности: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

12.5. дата установления группы инвалидности: день __ месяц _______ год ____

12.6. группа инвалидности установлена на срок до: __________/бессрочно

12.7. степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности

13. Дееспособность:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

13.1. │ │ дееспособен 13.2. │ │ ограниченно 13.3. │ │ недееспособен

└─┘ └─┘ дееспособен └─┘

┌─┐ ┌─┐

14. Использование технических средств реабилитации: │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐

15. Рекомендуемая форма сопровождаемого проживания: │ │ групповое

└─┘ проживание;

┌─┐

│ │ индивидуальное

└─┘ проживание

┌─┐ ┌─┐

16. Необходимость в учебном сопровождаемом проживании: │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

17. Степень выраженности нарушения автономии инвалида в части

┌─┐

самостоятельного проживания инвалида: │ │ I степень (незначительные

┌─┐ └─┘ ┌─┐

нарушения); │ │ II степень (умеренные нарушения); │ │ III степень

└─┘ ┌─┐ └─┘

(выраженные нарушения); │ │ IV степень (значительно выраженные)

└─┘

18. Периодичность предоставления услуг по сопровождаемому проживанию:

┌─┐ ┌─┐

│ │ по запросу (от 4 до 12 часов в неделю); │ │ периодическое (от 12 до 28

└─┘ └─┘

часов в неделю);

┌─┐ ┌─┐

│ │ регулярное (от 4 до 8 часов в сутки); │ │ постоянное (от 8 до 24 часов

└─┘ └─┘

в сутки).

19. Виды социальных услуг, предоставляемые в рамках сопровождаемого

проживания

┌─┐ ┌─┐

20. Адаптационный период │ │ Да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

21. Услуги ассистента │ │ Да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

22. Содействие в получении образования │ │ Да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

23. Содействие в обеспечении занятости │ │ Да │ │ нет

└─┘ └─┘

С содержанием индивидуальной программы сопровождаемого проживания согласен

____________________________________ __________________________________

(подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)

или его законного представителя)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной

программы сопровождаемого проживания уполномоченного

органа субъекта Российской Федерации (уполномоченной

организации)

____________________________________ __________________________________

(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)