АНКЕТА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ОСВЕСТРИ

РАЗДЕЛ 1. Интенсивность боли

0) В настоящее время у меня нет боли

1) В настоящее время боль очень легкая

2) В настоящее время боль умеренная

3) В настоящее время боль весьма сильная

4) В настоящее время боль очень сильная

5) В настоящее время боль настолько сильна, что трудно себе представить

РАЗДЕЛ 6. Положение стоя

0) Я могу стоять столько, сколько захочу, без особой боли

1) Я могу стоять столько, сколько захочу, но при этом боль усиливается.

2) Боль не позволяет мне стоять более 1 часа

3) Боль не позволяет мне стоять более 1/2 часа

4) Боль не позволяет мне стоять более 10 минут

5) Боль совсем лишает меня возможности стоять

РАЗДЕЛ 2. Самообслуживание (например, умывание, одевание)

0) Я могу нормально о себе заботиться, и это не вызывает особой боли

1) Я могу нормально о себе заботиться, но это весьма болезненно

2) Чтобы заботиться о себе, я вынужден из-за боли быть медлительным и осторожным

3) Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за некоторой посторонней помощью, хотя большую часть действий могу выполнять самостоятельно

4) Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за посторонней помощью при выполнении большей части действий

5) Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели

РАЗДЕЛ 7. Сон

0) Мой сон никогда не прерывается из-за боли

1) Мой сон редко прерывается из-за боли

2) Из-за боли я сплю менее 6 часов

3) Из-за боли я сплю менее 4 часов

4) Из-за боли я сплю менее 2 часов

5) Боль совсем лишает меня возможности спать

РАЗДЕЛ 3. Поднятие предметов

0) Я могу поднимать тяжелые предметы без особой боли

1) Я могу поднимать тяжелые предметы, но это вызывает усиление боли

2) Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу с ними обращаться, если они удобно расположены (например, на столе)

3) Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу обращаться с легкими или средними по весу предметами, если они удобно расположены (например, на столе)

4) Я могу поднимать только очень легкие предметы

5) Я вообще не могу поднимать или носить что-либо

РАЗДЕЛ 8. Сексуальная жизнь (если возможна)

0) Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает особой боли

1) Моя сексуальная жизнь нормальна, но немного усиливает боль

2) Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но значительно усиливает боль

3) Моя сексуальная жизнь существенно ограничена из-за боли

4) У меня почти нет сексуальной жизни из-за боли

5) Боль полностью лишает меня сексуальных отношений

РАЗДЕЛ 4. Ходьба

0) Боль не мешает мне ходить на любые расстояния

1) Боль не позволяет мне пройти более 1 километра

2) Боль не позволяет мне пройти более 500 метров

3) Боль не позволяет мне пройти более 100 метров

4) Я могу ходить только при помощи трости или костылей

5) Я большую часть времени нахожусь в постели и вынужден ползком добираться до туалета

РАЗДЕЛ 9. Досуг

0) Я могу нормально проводить досуг и не испытываю при этом особой боли

1) Я могу нормально проводить досуг, но испытываю усиление боли

2) Боль не оказывает значительного влияния на мой досуг, за исключением интересов, требующих наибольшей активности, таких, как спорт, танцы и т.д.

3) Боль ограничивает мой досуг, я часто не выхожу из дома

4) Боль ограничивает мой досуг пределами моего дома

5) Боль лишает меня досуга

РАЗДЕЛ 5. Положение сидя

0) Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу

1) Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем любимом стуле.

2) Боль не позволяет мне сидеть более 1 часа

3) Боль не позволяет мне сидеть более чем 1/2 часа

4) Боль не позволяет мне сидеть более чем 10 минут

5) Боль совсем лишает меня возможности сидеть

РАЗДЕЛ 10. Поездки

0) Я могу ездить куда угодно без боли

1) Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли

2) Несмотря на сильную боль, я выдерживаю поездки в пределах 2 часов

3) Боль сокращает мои поездки менее чем до 1 часа

4) Боль сокращает самые необходимые поездки до 30 минут

5) Боль совсем не дает мне совершать поездки, я могу отправиться только за медицинской помощью