4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Реабилитационное лечение рекомендуется всем пациентам с воспалительными поражениями позвоночника как при консервативном, так и при оперативном лечении и должно начинаться после купирования интоксикации при консервативном лечении и в раннем послеоперационном периоде и проводится под контролем врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ). В случаях инфекционного спондилита, осложненного неврологическими нарушениями, реабилитация должны проводиться под наблюдением врача ФРМ и невролога, по показаниям уролога, в том числе после выписки из стационара [46, 52, 56].

Несмотря на различную этиологию воспалительных заболеваний позвоночника (гнойные, бактериальные, специфические, гематогенные), во всех случаях этапы реабилитации будут однотипными с различиями в сроках начала и длительности каждого этапа. Единых протоколов реабилитации с доказанной эффективностью нет и очень мало исследований, посвященных реабилитации при инфекции позвоночника [46, 47, 52, 56].

Однако отмечено, что реабилитация должна помочь пациентам вернуться к своей повседневной жизни, обеспечивая раннюю активизацию с уменьшением боли, укрепление ослабленных мышц, стабилизацию позвоночника и поддержание правильной осанки [47, 48, 50, 60].

- Рекомендовано при лечении воспалительных поражений позвоночника на всех этапах реабилитации проводить мероприятия по медицинской реабилитации с участием специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) с целью повышения качества жизни, более быстрого выздоровления и снижения инвалидности [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: В состав МДРК входит врач ФРМ, инструктор-методист лечебной физической культуры, медицинский психолог, в ряде случаев специалист по эргореабилитации (эргоспециалист), медицинская сестра по медицинской реабилитации. Команда должна согласовывать тактику реабилитации, ставить общую цель реабилитации пациента и составлять протоколы (программы).

- Рекомендовано при лечении воспалительных поражений позвоночника на всех этапах реабилитации постановка реабилитационного диагноза с использованием международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья для составления на основании него реабилитационного плана лечения [62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендована при консервативном лечении воспалительных поражений позвоночника стационарная реабилитация по программе периода обострения с целью уменьшения боли и воспаления, улучшения кровообращения, профилактики гипостатических нарушений и подготовки пациента к вертикализации [47, 50].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В острый период воспалительного процесса, назначается постельный режим и, после консультации врача ФРМ/ЛФК при отсутствии противопоказаний, составляется индивидуальная программа реабилитации в соответствии с тяжестью общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний, локализации воспаления и клинической симптоматики. Учитывая механизмы действия средств и методов реабилитации назначаются: [49, 50, 59]

- лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника (динамические упражнения для верхних и нижних конечностей, изометрические упражнения для ягодичных мышц, мышц спины и брюшного пресса;

- дыхательные упражнения;

- ЧЭНС (A17.24.001 Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы);

- активизация в пределах постели и подготовка к вертикализации.

- Рекомендована при консервативном лечении воспалительных поражений позвоночника амбулаторная реабилитация по программе подострого периода (иммобилизации жестким корсетом) с целью активизации пациента и адаптации его к вертикальной нагрузке, обучения ходьбе с дополнительными средствами опоры, профилактики атрофии мышц туловища и развития сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений [46, 49, 50, 52].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при нормализации показателей воспаления пациента вертикализируют в гипсовом или жестком корсете и выписывают из стационара на амбулаторное наблюдение. Внешняя иммобилизация корсетом или жестким ортезом обязательна при лечении инфекционного спондилита, сопровождающегося нестабильностью позвоночника и болевым синдромом. При отсутствии деформации позвоночника возможно применение съемных модульных ортезов, а при наличии деформации позвоночника ортезы изготавливают индивидуально с непосредственным моделированием по пациенту [47].

Врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением [5, 8, 9, 12, 16]:

- ортопедического режима;

- лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника (динамические физические упражнения общетонизирующие для верхних и нижних конечностей, изометрических упражнений для мышц спины и брюшного пресса, занятия на горизонтальных велотренажерах, упражнения на блоковых аппаратах для рук);

- дыхательных упражнений;

- тренировки баланса (балансотерапия);

- дозированной ходьбы при необходимости с дополнительными средствами опоры.

Повторные консультации врача ФРМ/ЛФК проводятся с интервалом 2 - 3 недели на протяжении всего периода, продолжительность которого от 3 до 6 месяцев. Повторные консультации и коррекция назначений позволяют контролировать состояние опорно-двигательного аппарата и проблемы, связанные с длительной иммобилизацией [50].

- Рекомендована при консервативном лечении воспалительных поражений позвоночника амбулаторная/дневной стационар реабилитация по программе постиммобилизацонного периода с целью восстановления силы и выносливости мышц туловища, стабилизации и коррекции деформации позвоночника, воспитания правильной осанки и физической работоспособности и адаптировать к повседневной и трудовой деятельности [46 - 48, 50].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: последствия воспалительного процесса в структурах позвоночника, длительное, до 6 месяцев и больше, ношение корсета приводят к нарушению формы и функции позвоночника и соответствующих мышечных групп. Поэтому необходим данный этап реабилитации под контролем врача ФРМ/ЛФК, который составляет индивидуальную программу с назначением [46 - 48, 54, 57, 59]:

- физических упражнений статических и динамических с отягощением для мышц - стабилизаторов позвоночника;

- физических упражнений в воде (лечебная физкультура в бассейне) и лечебное плавание в бассейне;

- тренировки равновесия и баланса с БОС (Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях позвоночника);

- корригирующих упражнений (по показаниям);

- тренировки ходьбы;

- медицинского массажа спины/гидрокинезотерапия при заболеваниях позвоночника;

- физиотерапии (воздействие ультразвуковое при заболеваниях периферической нервной системы, воздействие интерференционными токами, воздействие синусоидальными модулированными токами, чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС)).

Физиотерапия и реабилитация оказывают важное влияние на облегчение боли и восстановление функции позвоночника, ускоряя сроки адаптации к повседневной активности и возвращения к трудовой деятельности [50, 57, 60].

Своевременное (раннее) реабилитационное лечение позволяет быстрее купировать болевые симптомы, активизировать пациента и адаптировать его к повседневной и трудовой деятельности [46, 49, 56].

- Рекомендована при оперативном лечении воспалительных поражений позвоночника стационарная реабилитация по программе раннего послеоперационного периода с целью профилактики гипостатических послеоперационных осложнений, ранней активизации пациента и адаптации к вертикальному положению с обучением ходьбе с дополнительными средствами опоры [49, 51, 52, 56].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: с первого дня после операции при отсутствии противопоказаний врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением: [53 - 55, 59]

- активных динамических упражнений для верхних и нижних конечностей;

- дыхательных упражнений;

- изометрических упражнений для мышц туловища;

- криотерапия локальная;

- электроаналгезии, ЧЭНС (A17.24.001 Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы);

- низкоинтенсивное лазерное облучение кожи;

- обучения активности в пределах палатного режима;

- подготовки к вертикализации.

В программы реабилитации пациентов с неврологическим дефицитом назначаются пассивные, активные с помощью упражнения, лечение положением, ортопедические укладки, электростимуляция мышц.

При составлении программы реабилитации и показаний для ортезирования (необходимость иммобилизации корсетом или ортезом) в послеоперационном периоде рекомендовано учитывать наличие нестабильности в позвоночном сегменте и локализацию поражения, тип хирургического вмешательства, стадию воспалительного процесса, общее состояние пациента и его возраст [51].

После вертикализации проводится обучение ходьбе с дополнительными средствами опоры и пациент выписывается домой под амбулаторное наблюдение.

- Рекомендована при оперативном лечении воспалительных поражений позвоночника амбулаторная/дневной стационар реабилитация по программе позднего послеоперационного периода с целью улучшения или восстановления формы и функции позвоночника, его стабильности, воспитания правильной осанки и выносливости позвоночника к осевым нагрузкам [46, 47, 54, 55, 57, 58, 60].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимо воздействовать на позвоночник с целью сохранения его функции, стимулировать обменные процессы, улучшить кровообращение, укрепить мышечный корсет, активизировать пациента [51, 53 - 55, 58, 59].

При отсутствии противопоказаний врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением:

- лечебной физкультуры при заболеваниях позвоночника;

- тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции и подографическим показателям;

- массажа спины медицинского;

- электростимуляции мышц спины;

- воздействие ультразвуковое при заболеваниях периферической нервной системы;

- физических упражнений в воде (лечебная физкультура в бассейне) и лечебного плавания в бассейне;

- тренировке в ходьбе.

Средства реабилитации используются с индивидуально подобранной, правильной дозировкой, учетом индивидуальных противопоказаний и особенностей хирургического вмешательства и клинической симптоматики.

Ношение корсета продолжается 3 месяца до появления первых рентгенологических признаков сращения костей [60].

Курсы реабилитации повторяются в течение всего периода восстановления, который составляет около 6 месяцев.

Своевременное (раннее) реабилитационное лечение позволяет быстрее купировать болевые симптомы, активизировать пациента и адаптировать его к повседневной и трудовой деятельности [46, 49, 56].

- Рекомендовано при воспалительных поражениях позвоночника на всех этапах реабилитации осмотр медицинского психолога и при наличии показаний - проведение когнитивно-поведенческой терапии (A13.29.008 Психотерапия) для повышения качества жизни и уменьшения жалоб [64 - 66].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лечение воспалительных заболеваний позвоночника длительное, сопровождается нарушением сна, настроения, депрессией, ухудшением качества жизни, что сказывается на психологическом состоянии пациента [64 - 66], что необходимо учитывать при составлении программ реабилитации.