Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действовал в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы" (одобрены Минздравом России)

Медикаментозное лечение ИМпST

Таблица 1

Блокаторы Рисунок 128 рецепторов при ИМпST

Препарат

Доза <*>

Парентеральные формы

Метопролол <**>

В/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг 2 - 3 раза с интервалом как минимум 2 мин; при хорошей переносимости через 15 мин после последнего в/в введения прием внутрь до 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч.

Эсмолол

При наджелудочковой тахикардии (за исключением синдрома предвозбуждения желудочков), когда другие в/в или пероральные бета-блокаторы нецелесообразно или невозможно применить, в/в инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20 - 30 мин после прекращения введения. При переходе на прием других бета-адреноблокаторов внутрь через 1 ч после их первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы бета-адреноблокатора, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

Пероральные формы <*>, <&>

#Карведилол** <#>

Внутрь; начальная доза 3,125 - 6,25 мг 2 раза/сут., при хорошей переносимости увеличение дозы с интервалом 3 - 10 сут. до 25 мг 2 раза/сут. У пациентов с ХСН и другими ограничениями к применению бета-адреноблокаторов целесообразна медленная титрация дозы.

Метопролол <**>

Целевая доза метопролола при ИМ внутрь 100 мг в 2 раз в сутки, при применении пролонгированных форм - 200 мг 1 раз в сутки. Начальная доза 12,5 - 25 мг 2 раза/сут. у пациентов с ХСН и другими ограничениями к применению бета-адреноблокаторов.

--------------------------------

Примечания: В пределах одной группы лекарственные средства перечислены по алфавиту; лечение Рисунок 129, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго;

<*> указаны ориентировочные дозы, которые могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного пациента;

<**> могут использоваться и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью;

<#> свидетельство положительного влияния на выживаемость получено у пациентов с существенно нарушенной сократительной функцией ЛЖ (ФВ <= 40%);

<&> положительное влияние на выживаемость пациентов с ХСН при существенно нарушенной сократительной функции ЛЖ показано для бисопролола** в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилола** в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола сукцината пролонгированного действия в целевой дозе 200 мг 1 раз в сутки.

Таблица 2

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ИМпST

Препарат

Доза <*>

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Каптоприл**

Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, через 12 часов 25 мг. Целевая доза 100 мг за 2 приема на 4 недели. По истечении 4 недель следует вновь оценить состояние пациента и при хорошей переносимости продолжить терапию в дозе 50 мг 3 раза в стуки.

Лизиноприл**

Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч - 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.

Зофеноприл

Внутрь; 7,5 мг 2 раза в сутки в 1 - 2-е сутки, при хорошей переносимости 15 мг 2 раза в сутки на 3 - 4-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки.

Рамиприл** <&>

Внутрь; начальная доза: 2,5 мг 1 раз в сутки. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1 - 2 недели; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки

Эналаприл**

Внутрь; начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза/сут.

Блокаторы рецептора ангиотензина II

Валсартан

Внутрь; первая доза 20 мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза/сут.

Антагонисты альдостерона

Эплеренон <#>

Внутрь при уровне креатинина в крови у мужчин < 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), < 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) у женщин и уровне калия в крови < 5 ммоль/л; первая доза 25 мг 1 раз/сут при хорошей переносимости у пациентов, не принимающих амиодарон**, дилтиазем или верапамил, в ближайшие 4 недели увеличение дозы до 50 мг 1 раз/сут.

#Спиронолак-тон**

При наличии показаний (см. раздел 3.2.7.) внутрь при уровне креатинина в крови < 220 мкмоль/л и уровне калия к крови < 5 ммоль/л; доза - 25 мг 1 раз в день. Перерыв в приеме при уровне калия в крови > 5,5 ммоль/л, отмена при уровне калия в крови > 6 ммоль/л [300, 535, 536].

--------------------------------

Примечания: В пределах одной группы лекарственные средства перечислены по алфавиту; лечение иАПФ следует начать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, САД станет не < 100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго;

<*> особенности подбора дозы у конкретного пациента зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу.

Таблица 3

Органические нитраты

Препарат

Доза

Нитроглицерин**

Внутривенная инфузия 5 - 166 мкг/мин; обычно сначала инфузия 10 - 20 мкг/мин с возможным увеличением на 5 - 10 мкг/мин каждые 5 - 10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения систолического АД на 10 - 15% при исходно нормальном АД и на 25 - 30% при АГ (но не ниже 95 мм рт. ст.).

Антикоагулянты Внутривенная инсулинотерапия при ИМпST