Парентеральные антикоагулянты при ТЛТ

- Парентеральные антикоагулянты (группа B01A - антитромботические средства) рекомендуются всем пациентам с ИМпST независимо от стратегии лечения (в том числе для сопровождения системной ТЛТ) с максимально ранним началом введения после установления диагноза ОКСпST/ИМпST [14, 190 - 195].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарий: При ТЛТ длительность парентерального введения антикоагулянтов составляет от 2 до 8-х суток, если нет иных показаний к ее продлению [104, 358].

- Для сопровождения системной ТЛТ у пациентов с ИМпST в качестве парентерального антикоагулянта первого выбора (по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ; син.: гепарином натрия**) рекомендуется эноксапарин натрия** [196, 197].

ЕОК IA (УУР A, УДД 2)

Комментарий: многократно продемонстрированное превосходство эноксапарина натрия** (группа B01AB - группа гепарина) над гепарином натрия** (группа B01AB - группа гепарина) распространяется в основном на пациентов, получивших фибринспецифичные тромболитики [196 - 200]. Однако, доказательства целесообразности его применения есть и у пациентов, получавших стрептокиназу [201, 202]. Важно, что эноксапарин натрия** в упомянутых выше сравнениях не имел преимущества на уровне геморрагической безопасности.

- Для сопровождения системной ТЛТ у пациентов с ИМпST в качестве парентерального антикоагулянта рекомендуется ингибитор Xa фактора фондапаринукс натрия для снижения суммарного риска (смерть и рецидив ИМ) [203].

ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2)

Комментарий: Превосходство фондапаринукса натрия над НФГ**/плацебо в сложном исследовании OASIS-6 [203] получено в основном в подгруппе пациентов, получавших стрептокиназу, где фондапаринукс в большинстве случаев сравнивался с плацебо. Но и у пациентов, получивших другие, в том числе фибринспецифичные, тромболитики, он был как минимум не хуже НФГ**. Не следует забывать, что фондапаринукс - средство выбора при наличии легкой и умеренной тромбоцитопении или при угрозе развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

- Для сопровождения системной ТЛТ у пациентов с ИМпST в качестве парентерального антикоагулянта рекомендуется гепарин натрия** [196 - 200].

ЕОК IIbB (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Применяется гепарин натрия** в виде внутривенного болюса с последующей внутривенной инфузией с контролем за активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ) и изменением скорости инфузии с целью удержания АЧТВ в диапазоне 1,5 - 2,0 от верхней границы нормального значения.

Среди доказанных эффектов антикоагуляции гепарином натрия** - лучшая проходимость инфаркт-связанной артерии через несколько дней после введения тромболитика. Вводимый внутривенно НФГ** (в дополнение к ТЛТ) не имеет доказательств эффективности на уровне снижения риска крупных ишемических событий или смерти как в сравнении с плацебо, так и в сравнении с другими антикоагулянтами. Тем не менее, он, как и АСК**, не одно десятилетие являлся обязательным элементом сопровождения ТЛТ у пациентов, получивших фибринспецифичные тромболитики (производные тканевого активатора плазминогена, в основном ал теплазу**). Утраченные в результате прямых сравнений с эноксапарином** 196 - 202], приоритетные позиции НФГ** остаются неизменными, когда выбирается антикоагулянт в дополнение к ТЛТ у пациентов с тяжелым нарушением азотвыделительной функции почек и у пациентов с очень высокой или низкой массой тела. Подразумевается, что в каждом из этих случаев изменяемая в зависимости от значений АЧТВ скорость введения НФГ** призвана сделать лечение таких пациентов более эффективным и безопасным.