3.2.3.3. Альтернативные подходы к выбору длительности и составу двойной антитромбоцитарной терапии (сочетания АСК** с блокатором P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов) в первые 12 месяцев после ИМпST

В определении длительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов, перенесших ИМпST, большую роль играет соотношение риска ишемических и риска геморрагических осложнений. Критерии повышенного ишемического риска изложены в разделе 3.2.3.4 "Антитромботическая терапия через 12 месяцев после ИМпST".

В оценке геморрагического риска важную роль играют валидированные шкалы. Наиболее полную и, при этом, удобную для практического использования оценку предлагает согласительный документ, разработанный в 2018 г. тридцатью ведущими экспертами) для пациентов, планирующихся на/перенесших ЧКВ и/или требующих двойную антитромбоцитарную терапию) - шкала высокого риска кровотечений Консорциума академических исследований (ARC-HBR - Academic Research Consortium for High Bleeding Risk). Она включает 12 клинических критериев; высокий риск кровотечений определяется при наличии хотя бы 1 большого или хотя бы 2-х малых критериев (Приложение Г1) [225].

- У пациентов с ИМпST, подвергнутых ЧКВ, без высокого риска ишемических осложнений, не имевших ишемических осложнений в период двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК** с блокатором P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов), рекомендуется ограничить ее продолжительность 3 - 6 месяцами, перейдя на монотерапию блокатором P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов, для снижения риска кровотечений и опосредованного снижения риска ишемических событий [226 - 232].

ЕОК IIaA (УУР A, УДД 2)

Комментарии: "Ранний" переход с двойной антитромбоцитарной терапии на монотерапию антиагрегантом после ЧКВ наиболее освоен при отмене АСК** с переходом на монотерапию тикагрелором** в дозе 90 мг 2 раза в сутки [229, 230].

- У пациентов с ИМпST и высоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть переход с сочетания АСК** с блокатором P2Y_12-рецептора тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия) на монотерапию ингибитором P2Y_12-рецептора тромбоцитов или АСК** через 1 месяц после начала лечения [233, 234].

ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Столь "ранний" переход с двойной антитромбоцитарной терапии на монотерапию антиагрегантом выглядит наиболее безопасным с точки зрения ишемических осложнений при отмене АСК** с переходом на монотерапию тикагрелором** в дозе 90 мг 2 раза в сутки у пациентов, подвергнутых ЧКВ; переход на монотерапию клопидогрелом** у пациентов с ИМпST, подвергнутых ЧКВ, в исследовании STOPDAPT-2 ACS был сопряжен с увеличением риска ИМ [234].

- У пациентов с ИМпST, подвергнутых ЧКВ, не имевших ишемических осложнений в первый месяц двойной антитромбоцитарной терапии, рекомендуется рассмотреть переход с сочетания АСК** с тикагрелором** или прасугрелом на сочетание АСК** с клопидогрелом** ("деэскалация" двойной антитромбоцитарной терапии) для снижения риска кровотечений и опосредованного снижения риска ишемических событий [235 - 238].

ЕОК IIbA (УУР B, УДД 2)

Комментарии: К настоящему времени "деэскалация" двойной антитромбоцитарной терапии с заменой тикагрелора** или прасугрела на клопидогрел** в первый месяц после начала лечения ОКС не рекомендуется. Подход к "деэскалации" двойной антитромбоцитарной терапии на основании лабораторных данных (с учетом остаточной реактивности тромбоцитов, полиморфизмов изофермента цитохрома P450 C19), изученный при ОКСпST в ранние сроки после ЧКВ, не имеет преимуществ перед "деэскалацией" без привлечения лабораторных показателей.