3.1.1. Консервативное лечение

- Пациентам с ХОП (ЖКТ) в острой стадии отравления ВПД рекомендуется немедленное комплексное лечение, включающее обезболивание, удаление токсиканта из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка), местное лечение и детоксикационную терапию с коррекцией нарушений функций органов и систем [2 - 4, 20, 35, 39, 44 - 46]. С целью нейтрализации ожога кристаллами перманганата калия возможно использование растворов слабых кислот (аскорбиновая кислота**), что значительно снижает степень повреждения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Лечение болевого синдрома включает введение опиоидов и нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, спазмолитиков. При этом выбор препарата зависит от возраста пациента и степени выраженности болевого синдрома. У взрослых лечение болевого синдрома включает введение опиоидов (морфин**, тримеперидин**, Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверин + Тебаин) или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (кеторолак**), других анальгетиков и антипиретиков метамизол натрия по 1 мл 3 - 4 раза в сутки), алкалоидов белладонны, третичных аминов (A03BA) (1 мл 0,1% раствора атропина** 2 раза в сутки), папаверина и его производных (2 мл 2% раствора папаверина или 2 мл дротаверина** внутримышечно, или 1 мл 0,2% раствора платифиллина**) подкожно до 4 раз в сутки, глюкозоновокаиновой смеси (500 мл 5% раствора дектрозы** и 50 мл 2% раствора прокаина**) 2 - 3 раза в сутки в/в.

- При компенсированном стенозе гортани пациентам с ХОП рекомендуется внутривенное и ингаляционное введение глюкокортикоидов, внутривенное введение холинолитиков (атропин**) с целью снижения воспалительных изменений, устранения отека и восстановления бронхиальной проходимости [1 - 4, 19, 39, 47 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Доза конкретного лекарственного препарата подбирается индивидуально в соответствии с тяжестью ожога [1, 47 - 49]. Длительность лечения определяется тяжестью ожога: ХОП 1 степень терапия глюкокортикоидами не назначается; ХОП 2 - 3 степень - назначается коротким курсом (5 - 7 дней).

- Пациентам с ХОП промывание желудка без использования зонда и с искусственным вызыванием рвоты с целью удаления токсиканта не рекомендуется [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Промывание желудка без использования зонда с искусственным вызыванием рвоты является крайне опасным, поскольку повторное прохождение токсиканта по пищеводу усиливает степень его ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости и развития ожога дыхательных путей [4].

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно, безопасно и не имеет противопоказаний в первые 2 - 3 часа после приема ВПД, в дальнейшем эффективность значительно снижается в связи с завершением резорбции этого вещества, а по прошествии 12 часов промывание желудка неэффективно [2, 46].

- Пациентам с ХОП при оказании неотложной помощи применение нейтрализаторов не рекомендуется [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ХОП в случае нарастания отека дыхательных путей и угрозы асфиксии рекомендуется интубация трахеи с целью обеспечения адекватной оксигенации и активной аспирации секрета из трахеи и крупных бронхов. При невозможности проведения интубации трахеи рекомендуется постановка временной трахеостомы [1 - 4, 13, 15, 19, 39, 45, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с признаками отравления ВПД и ЭТШ для устранения дефицита ОЦК и регидратации интерстициального пространства в первые часы заболевания рекомендуется внутривенное введение сбалансированных электролитных растворов (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, стартовая терапия), в дальнейшем с включением растворов декстрозы** [111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При отсутствии эффекта от введения кристаллоидных растворов (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) в состав инфузионной терапии можно добавлять коллоидные растворы (кровезаменители и препараты плазмы крови - альбумин человека** 5% или 10%). Для уменьшения проявлений метаболического ацидоза в первые 6 часов инфузионной терапии не исключается применение препаратов на основе янтарной кислоты (меглюмина натрия сукцинат 1,5%) [19, 52]. Применение растворов на основе гидроксиэтилкрахмала у пациентов с ожоговой болезнью противопоказано в связи с увеличением рисков развития почечного повреждения [53]. В случае прогрессирующей сердечной недостаточности для поддержания эффективного АД рекомендуется назначение инотропной поддержки (предпочтительнее добутамин**) [54].

В целом, лечение пациентов с признаками экзотоксического шока соответствует общим принципам реанимационного ведения пациентов в состоянии шока. Объем инфузионной терапии определяется тяжестью расстройств гемодинамики и уровнем восстановления гемодинамических параметров, гематокрита, ЦВД. Пациентам с декомпенсированным шоком проводят быстрое струйное введение коллоидных растворов (кровезаменители и препараты плазмы крови). Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения гемодинамических показателей на 45 - 50% по сравнению с исходным уровнем.

Тяжелые расстройства гемодинамики, как правило, приводят к нарушению функции почек в виде олигурии или анурии, в связи с чем в диагностическом и лечебном плане рекомендуется учитывать темп диуреза. Оптимальным считается выделение мочи в количестве 0,5 - 1,0 мл/кг/час.

Особое внимание уделяют устранению метаболических нарушений. Для коррекции ацидоза применяют ощелачивание плазмы, внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната** [1 - 3, 15, 19, 45, 50, 51].

- Пациентам с ХОП с целью лечения ранних вторичных кровотечений рекомендуется проведение мероприятий по усилению гемостаза в месте кровотечения, а также угнетению внутрисосудистой коагуляции с целью профилактики микротромбообразования, при этом введение гепарина натрия** рекомендуется только при условии локальной остановки кровотечения [1 - 3, 15, 19, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Раннее первичное кровотечение вследствие компенсаторной гиперкоагуляции быстро прекращается. Лечение ранних вторичных кровотечений ведется по двум направлениям: усиление гемостаза в месте кровотечения и одновременное угнетение общей внутрисосудистой коагуляции с использованием группы гепарина. Наилучшим местным гемостатическим эффектом обладает локальная гипотермия пищевода и желудка с использованием специальных аппаратов и зондов. Она уменьшает кровоток по сосудам желудка (на 67%), способствует агрегации форменных элементов, локально уменьшает фибринолитическую активность, что создает благоприятные условия для местного тромбообразования.

Введение препаратов группы гепарина с целью профилактики микротромбообразования показано только при условии локальной остановки кровотечения. Локальная гипотермия желудка неэффективна при развитии у пациента афибриногенемии. В этих случаях для остановки кровотечения можно прибегнуть к замораживанию слизистой оболочки желудка.

- При поздних кровотечениях у пациентов с отравлением ВПД гепаринотерапия не рекомендована, рекомендуется проведение стандартной гемостатической терапии [1, 3, 50, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При поздних кровотечениях гепаринотерапия противопоказана, а локальная гипотермия желудка менее эффективна. Проводится стандартная гемостатическая терапия: голод, дробное переливание эритроцитов, плазмы крови, фибриногена.

- С целью профилактики поздних кровотечений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется использовать препараты-ингибиторы протонного насоса и антациды [1, 3, 50, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При возникновении поздних кровотечений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется использовать методы эндоскопического гемостаза (Остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием электрокоагуляции (термокоагуляции) [1, 3, 50, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Так как источниками кровотечения являются мелкие сосуды подслизистого слоя, кровотечение останавливают эндоскопической лазерной коагуляцией, которая не вызывает значительного дополнительного повреждения стенки пищевода [1, 3, 50, 99].

- У взрослых пациентов с признаками отравления ВПД с целью лечения токсической коагулопатии и профилактики микротромбообразования рекомендуется применение антитромботических средств (антикоагулянтов) [1, 3, 50, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Антитромботические средства (антикоагулянты) рекомендуется использовать еще до развития выраженного синдрома токсической коагулопатии в дозах, соответствующих инструкции по применению. При токсической коагулопатии I стадии (гиперкоагуляция) лечение антитромботическими средствами осуществляют, контролируя время свертывания перед каждой инъекцией.

Во II (гипокоагуляция) и в III (фибринолиз) стадиях лечение осуществляют, контролируя содержание фибриногена и число тромбоцитов каждые 4 ч до момента, когда эти показатели начнут повышаться. В дальнейшем ежедневно в период всего лечения антитромботическими средствами (например, лекарственными препаратами группы гепаринами) осуществляется контроль с помощью развернутой коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) [107].

- Для профилактики инфекционных осложнений у пациентов с ХОП (ЖКТ) рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия широкого спектра действия, в последующем - с учетом микробиологического статуса [2, 19] под контролем лабораторных показателей крови и бактериологического мониторинга. Консультация клинического фармаколога - по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется ранняя адекватная нутритивная поддержка с целью предотвращения или коррекции расстройства белкового и энергетического обмена [1 - 3, 15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Ранняя адекватная нутритивная поддержка является наиболее эффективным методом коррекции расстройства белкового и энергетического обмена при критических состояниях. Нутритивную терапию рекомендуется начинать в первые 12 часов после травмы. Пероральное питание является своеобразным "бужирующим" пищевод мероприятием. Пища должна быть щадящей механически, термически и химически. Нежелательные последствия могут возникнуть как при слишком раннем расширении рациона питания, так и при слишком длительном его ограничении. При невозможности обеспечения необходимой суточной потребности в питательных веществах рекомендуется использовать парентеральное питание в комплексе с энтеральным. Полное парентеральное питание назначается в случае отсутствия возможности энтерального кормления. При невозможности энтерального кормления необходимо решение вопроса о наложении гастростомы.

- Пациентам с признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется назначение ингибиторов протонного насоса с целью купирования явлений рефлюкс-эзофагита, обволакивающих препаратов, оказывающих местное заживляющее действие (облепиховое масло), антацидов [1 - 3, 15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Так как химический ожог пищевода сопровождается, как правило, рефлюкс-эзофагитом, для купирования гиперацидности следует применять ингибиторы протонного насоса. В остром периоде, когда затруднено глотание, препарат назначают внутривенно с последующим переходом на пероральный прием.

- Для профилактики рубцового сужения пищевода или желудка у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется введение глюкокортикоидов, доза конкретного лекарственного препарата подбирается индивидуально в соответствии с инструкцией и в зависимости от тяжести отравления [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Длительность лечения определяется тяжестью ожога: при легком ожоге - 7 суток, средней тяжести - до 20 суток, при тяжелом - не менее 30 суток. Указанный курс лечения должен быть проведен в условиях стационара, в дальнейшем лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях: при легком ожоге - 3 нед., при ожоге средней тяжести - 1 мес., при тяжелом ожоге - до 2 мес. [1, 3, 50, 998].