Предоперационное медицинское обследование

Обязанности хирурга:

- получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие;

- обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. раздел "Офтальмологическое обследование"); убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения;

- провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт;

- обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;

- определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую ИОЛ;

- определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим назначений препаратов, особенности ухода, ухаживающие лица);

ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.

- Всем пациентам для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендован экстракапсулярный метод экстракции катаракты (ЭЭК). Преимущественным вариантом ЭЭК, получившим наиболее широкое распространение, является факоэмульсификация (ФЭ) [18]. Для профилактики инфекционных осложнений возможно применение антибактериальных препаратов и/или противомикробных лекарственных препаратов до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний). Всем пациентам необходимо проводить терапию лекарственными препаратами: антихолинергические средства и/или группы симпатомиметики (исключая противоглаукомные препараты) в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Литературные данные свидетельствуют в пользу применения повидон-йода** (ПВЙ) в качестве основного доказанного предоперационного вмешательства с целью снижения частоты развития послеоперационного эндофтальмита [25]

- Всем пациентам рекомендовано местное применение повидон-йода** (ПВЙ) при проведении операции по удалению катаракты. Обязательный этап, целью которого является уменьшение количества бактерий в области раны, заключается в нанесении 5 - 10% повидон-йода** на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза как минимум за 3 минуты до начала операции. [25, 129] В тех случаях, когда применение повидон-йода** противопоказано (истинная аллергия встречается редко, а гипертиреоз является лишь относительным противопоказанием к данному виду однократного применения), можно использовать 0,05% водный раствор хлоргексидина** [25]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Результаты проспективного рандомизированного исследования показали преимущества комбинированной антибиотикопрофилактики с применением повидон-йода** (ПВЙ) в комбинации с 0,5% раствором #левофлоксацина** по сравнению с применением только ПВЙ [105]. По данным другого проспективного рандомизированного исследования 1-дневное местное применение 0,5% раствора #моксифлоксацина по 1 капле в пораженный глаз 4 раза в день.**, обладало одинаковой эффективностью в снижении количества бактерий на конъюнктиве в периоперационный период по сравнению с 3-дневным его местным применением [106].

- Рекомендовано местное применение растворов фторхинолонов III и IV поколений (0,5% #левофлоксацина по 1 капле 4 раза в сутки или 0,5% #моксифлоксацина по 1 капле 3 раза в сутки) за 1 сутки до оперативного вмешательства в комбинации с 5 - 10% повидон-йодом** в качестве формы профилактики ОБПЭ [105, 106]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- При катарактах плотной консистенции рекомендовано применение метода лазерной экстракции катаракты [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в рандомизированном исследовании ЭЭК и ФЭ через малый хирургический разрез были выявлены преимущества последней по меньшему количеству операционных осложнений и статистически значимо лучшей остроты зрения, также была установлена низкая частота развития вторичной катаракты в течение 1-го года наблюдений.

- Рекомендуется ФЭ с фемтосекундным сопровождением для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии у пациентов при хирургии старческой катаракты, проводить в случаях (при низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика) для уменьшения риска возникновения осложнений [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ФЭ с фемтосекундным сопровождением - альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты [20]. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии и пре-фрагментации ядра хрусталика [22]. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования убедительно обосновывающие преимущества

Фемто-ЭК при хирургии возрастной катаракты, однако имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях [20 - 22].

- Рекомендуется ФЭ с фемтосекундным сопровождением использовать для замены помутневшего хрусталика в осложненных ситуациях хирургии катаракты, при слабости Цинновых связок и/или высоким риском декомпенсации заднего эпителия роговицы [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендована имплантация пациентам при хирургии старческой катаракты колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1 - 2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано по завершении операции у пациентов при хирургии старческой катаракты, с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, использовать инстилляции и инъекции антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов местного действия [25; 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: внутрикамерное введение раствора антибактериального препарата сразу по завершении экстракции катаракты позволяет существенно (в 5 - 7 раз) снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [25]. В послеоперационном периоде неосложненной хирургии катаракты назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериальных препаратов (до 14 суток), глюкокортикостероидов местного действия (до 30 суток) и нестероидных противовоспалительных препаратов (до 30 суток п/о).

Комментарии: Результаты мультицентрового исследования, проведенного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов, продемонстрировали статистически значимое снижение частоты ОБПЭ для цефуроксима** [111]. В литературе описана эффективность внутрикамерного введения моксифлоксацина** в отдельных сериях наблюдений [112, 113]. Результаты мета-анализа Kessel, Line et al. [114] показали значимое снижение рисков развития ОБПЭ при внутрикамерном применении растворов цефазолина**, цефуроксима**, моксифлоксацина** по сравнению с плацебо. Польза рутинной антибиотикопрофилактики эндофательмита с внутрикамерным применением ванкомицина** не доказана.

- Рекомендовано у пациентов при хирургии старческой катаракты, при отсутствии противопоказаний, внутрикамерное введение растворов цефалоспоринов 1 и 2 поколений (#цефазолин**, #цефуроксим**), а у пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов или при наличии известных факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями (в частности, метицциллин-резистентным S. epidermidis) - растворов фторхинолона 4 поколения (#моксифлоксацин**) [117] или гликопептида (#ванкомицин**) сразу по завершении экстракции катаракты в качестве дополнительной формы профилактики ОБПЭ [25, 117].

- Имплантация ИОЛ рекомендована как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний всем пациентам [6, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок для коррекции афакии, т.к. является наиболее оптимальным методом интраокулярной коррекции [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: фиксация ИОЛ вне капсульного мешка может потребоваться при патологии Цинновой связки, нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции. Вариантами выбора могут быть имплантация ИОЛ в переднюю камеру с фиксацией опорных (гаптических) элементов линзы в углу передней камеры или за радужку, а также - в заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде [28 - 35]. Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально необходима при отсутствии адекватной капсульной опоры [28 - 35].

- Для коррекции афакии при подвывихе хрусталика 3 - 4-й степени рекомендована имплантация зрачковой ИОЛ или трехчастной ИОЛ с подшиванием к радужке или фиксацией к склере [28 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Для механического расширения зрачка рекомендовано использование ретрактора иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного или ирис-ретрактора четырехугольного полимерного одноразового стерильного при хирургии катаракты с узким зрачком [1, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)