Приложение Г1 - ГN

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

Bp

Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза

Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [85, 86]

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки индекс вопросник

другое (уточнить):

Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций

Оценочный инструмент, содержание:

Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25 [84, 85]

1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:

прекрасное.......................... 1

очень хорошее........................2

хорошее..............................3

удовлетворительное...................4

плохое...............................5

2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?

прекрасное...........................1

хорошее..............................2

удовлетворительное...................3

плохое...............................4

очень плохое.........................5

полностью слеп/-а....................6

3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?

никогда............................. 1

редко............................... 2

иногда.............................. 3

часто............................... 4

постоянно........................... 5

4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?

не возникают........................ 1

незначительные...................... 2

умеренные........................... 3

сильные............................. 4

очень сильные....................... 5

5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?

совсем нетрудно..................... 1

немного трудно...................... 2

довольно трудно..................... 3

чрезвычайно трудно.................. 4

перестали делать это из-за зрения... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса........................... 6

6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых:

требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................. 6

7. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................ 6

8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................... 6

9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................ 6

10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса.............................. 6

11. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................. 6

12. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................. 6

13. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................. 6

14. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................. 6

15. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

16. Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................ 6

16a. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение?

совсем не трудно............................ 1

немного трудно.............................. 2

довольно трудно............................. 3

чрезвычайно трудно.......................... 4

перестали делать это из-за зрения........... 5

перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................ 6

17. Из-за проблем со зрением Вам удается сделать меньше, чем Вам хотелось бы?

Постоянно.................. 1

Часто...................... 2

Иногда..................... 3

Редко...................... 4

Никогда.................... 5

18. Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго Вы можете работать или заниматься другими видами деятельности?

Постоянно.................. 1

Часто...................... 2

Иногда..................... 3

Редко...................... 4

Никогда.................... 5

19. Насколько часто Вам приходится отказываться от того, что Вы хотели бы делать из-за боли или дискомфортных ощущений в глазах или вокруг глаз, например, жжение, зуд или ноющая боль?

Постоянно.................. 1

Часто...................... 2

Иногда..................... 3

Редко...................... 4

Никогда.................... 5

20. Из-за проблем со зрением я провожу дома часть времени:

совершенно верно............................. 1

в основном верно............................. 2

не знаю...................................... 3

в основном неверно........................... 4

совершенно неверно........................... 5

21. Из-за проблем со зрением я часто чувствую себя раздраженным/-ой и неудовлетворенным/-ой:

совершенно верно............................. 1

в основном верно............................. 2

не знаю...................................... 3

в основном неверно........................... 4

совершенно неверно........................... 5

22. Из-за проблем со зрением я значительно хуже могу контролировать то, что делаю:

совершенно верно............................. 1

в основном верно............................. 2

не знаю...................................... 3

в основном неверно........................... 4

совершенно неверно........................... 5

23. Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что мне говорят окружающие:

совершенно верно............................. 1

в основном верно............................. 2

не знаю...................................... 3

в основном неверно........................... 4

совершенно неверно........................... 5

24. Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих:

совершенно верно............................. 1

в основном верно............................. 2

не знаю...................................... 3

в основном неверно........................... 4

совершенно неверно........................... 5

25. Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением я могу сделать что-то, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость:

совершенно верно............................. 1

в основном верно............................. 2

не знаю...................................... 3

в основном неверно........................... 4

совершенно неверно........................... 5

Интерпретация

Все вопросы, предложенные в анкете, сгруппированы в блоки, оценивающие физическое, психическое и социальное функционирование пациента относительно качества его зрительного восприятия. Сумма баллов по всем разделам методики позволяет оценить степень снижения качества жизни больного относительно его зрительных функций.

---