Приложение N 2. Реабилитационная (абилитационная) карта реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (Форма)

Реабилитационная (абилитационная) карта

реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)

N _______________

Получатель услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуги) (указать нужное):

ребенок-инвалид

инвалид

инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях

Дата начала реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.

Дата завершения реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.

Договор о предоставлении услуг: N

дата

Форма оказания услуг:

стационарная

полустационарная

на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий

Предпочтительный способ связи:

по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________