|
1.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ___________________________
|
|
2.
|
Дата рождения: число __ месяц __________ год ____
|
|
3.
|
Возраст (количество полных лет): _______
|
|
4.
|
Пол: 4.1.  мужской 4.2.  женский
|
|
|
5.
|
Гражданство:
|
|
|
5.1.
|
|
гражданин Российской Федерации
|
5.2.
|
|
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
|
5.3.
|
|
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
|
|
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить):
|
|
6.1.
|
Государство: ______________________
|
|
6.2.
|
Индекс: ______________________
|
|
6.3.
|
Субъект Российской Федерации:
|
|
6.4.
|
Район: ______________________
|
|
6.5.
|
Населенный пункт: ______________________
|
|
6.6.
|
Улица:______________________
|
|
6.7.
|
Дом, корпус, строение: ______________________
|
|
6.8.
|
Квартира: ______________________
|
|
7.
|
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
|
|
7.1.
|
Государство: ______________________
|
|
7.2.
|
Индекс: ______________________
|
|
7.3.
|
Субъект Российской Федерации:
|
|
7.4.
|
Район: ______________________
|
|
7.5.
|
Населенный пункт: ______________________
|
|
7.6.
|
Улица: ______________________
|
|
7.7.
|
Дом, корпус, строение: ______________________
|
|
7.8.
|
Квартира: ______________________
|
|
8.
|
Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) 
|
|
9.
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка:
|
|
|
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование документа):
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
кем выдан
|
|
|
когда выдан
|
|
|
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка:
|
|
|
|
12. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
кем выдан
|
|
|
когда выдан
|
|
|
13. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
кем выдан
|
|
|
когда выдан
|
|
|
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя ребенка:
|
|
|
|
15.
|
Контактная информация:
|
|
15.1.
|
Контактный номер телефона:
|
|
|
15.2.
|
Адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
15.3.
|
Иное (указать):
|
|