II. Сведения об инвалидности

17.	Инвалидность:
17.1.	Первая группа Вторая группа Третья группа Категория "ребенок-инвалид"
17.2.	Инвалидность, установлена впервые , повторно (нужное отметить), дата установления инвалидности __________ на срок до: ________________
18.	Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):
18.1.	ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до:
18.2.	ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N
19.	Причина инвалидности:
20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить): высокий , средний (удовлетворительный) , низкий .
21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить): благоприятный, относительно благоприятный , сомнительный (неясный) .
22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень выраженности ограничения (1, 2, 3)
Способность к самообслуживанию
Способность к самостоятельному передвижению
Способность к ориентации
Способность к общению
Способность к контролю за своим поведением
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности

23. Заключение о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги:

Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий и оказании услуг	Период, в течение которого рекомендовано проведение мероприятий и оказание услуг	Исполнитель мероприятий и услуг
Социально-средовая реабилитация и абилитация
нуждается
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация
нуждается
Социально-психологическая реабилитация и абилитация
нуждается
Социально-бытовая реабилитация и абилитация
нуждается
Профессиональная ориентация
нуждается

24. Целевая реабилитационная группа:

(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)

25. Цели оказания услуг:

Восстановление (компенсация) или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма человека полностью (частично):

Восстановление (компенсация, формирование) способности инвалида (ребенка-инвапида) к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению, трудовой деятельности полностью (частично):

I. Общая часть III. Результаты реабилитации и абилитации получателя услуги