Приложение N 2. Индивидуальная программа ранней помощи (Форма)

Приложение N 2

к карте реализации мероприятий

и оказания услуг по ранней

помощи детям и их семьям,

утвержденной приказом

Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 2 сентября 2024 г. N 445н

Форма

(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)

Индивидуальная программа ранней помощи

N _______________

(составляется в двух экземплярах, один из которых выдается получателю услуг по ранней помощи детям и их семьям)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
Дата рождения: день __ месяц ___________ год ____ Возраст (количество полных лет): ______
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя:


Дата составления: "__" __________ 20__ г.
Период реализации:		-
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
Дата проведения промежуточной оценки реализации: "__" __________ 20__ г.
Дата проведения итоговой оценки реализации: "__" __________ 20__ г.
Цели реализации мероприятий и оказания услуг, указанных в индивидуальной программе ранней помощи (далее - ИПРП):

N п/п	Область жизнедеятельности	Цель для ребенка	Цель для семьи	Повседневные естественные жизненные ситуации	Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)

Индивидуальный план по исполнению мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:

N п/п	Наименование услуги (мероприятия)	Объем оказания услуги (реализации мероприятия) (количество)	Продолжительность одной сессии (в минутах)	Периодичность оказания услуги (реализации мероприятия)	Форма оказания услуги (реализации мероприятия)	Формат оказания услуги (реализации мероприятия)				Специалист
						Индивидуально	В группе	Очно	Дистанционно

Междисциплинарная команда специалистов:

Специалист:
	должность		подпись		расшифровка подписи

Специалист:
	должность		подпись		расшифровка подписи

Специалист:
	должность		подпись		расшифровка подписи

Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Дата выдачи ИПРП получателю услуг:
	(число, месяц, год)
Информация о получении ИПРП получателем услуг:

ИПРП получил (получила)
	(подпись получателя услуги)		(инициалы, фамилия)