Приложение N 1. Журнал учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (Форма)
Приложение N 1. Журнал учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (Форма)
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
Форма
(наименование реабилитационной организации)
ЖУРНАЛ
учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов
Начат "__" ___________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.
N п/п
Дата подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги) (число, месяц, год)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)
Дата рождения (число, месяц, год)
Пол (мужской, женский)
Гражданство
Адрес места жительства
Номер и дата индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА)
Срок окончания действия ИПРА
место пребывания (место фактического проживания)
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Группа инвалидности или категория "ребенок-инвалид"
Целевая реабилитационная группа (код)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя инвалида (ребенка-инвалида) (или сопровождающего лица)
Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
номер
дата
11
12
13
14
15
16
17
Форма реализации мероприятий и оказания услуг (полустационарная - 1, стационарная - 2, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий - 3)
Реабилитационный курс
В случае отказа в реализации мероприятий и оказании услуг указать причину отказа (отказался гражданин; наличие медицинских противопоказаний; при нарушении правил внутреннего распорядка реабилитационной организации (выбрать нужное)
Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней)
дата начала
дата окончания
18
19
20
21
22
Наименование фактически оказанных услуг
Общее количество фактически реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг (единиц)
Отметка об оказании услуг (полностью/частично)
Эффективность реабилитации и абилитации (реабилитационный эффект, %)
Дата направления сведений о реализации ИПРА в исполнительный орган субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности (число, месяц, год)