|
20. Вид протезирования:
|
|
 Первичное  Постоянное (повторное)
|
|
21. Вес ______________ Рост _____________ Возраст _____________________
|
|
22. Опыт пользования протезом, ортезом, слуховым аппаратом:
|
|
 ___________ (указать сколько лет)  нет опыта
|
|
22.1. Вид используемого протеза, ортеза, слухового аппарата: _____________________
__________________________________________________________________________
|
|
23. Дата ампутации (реампутаций) ___________________________________________
|
|
23.1. Причина ампутации (заполняется в случае оказания услуг по протезированию):
|
|
|
|
осложнение облитерирующего заболевания артерий
|
|
|
врожденная патология
|
|
|
|
осложнения сахарного диабета
|
|
|
онкологическое заболевание
|
|
|
|
травма
|
|
|
другое ____________________
__________________________
|
|
|
|
минно-взрывная травма
|
|
|
|
|
23.2. Причина нуждаемости в ортезировании (заполняется при оказании услуг по ортезированию)
|
|
|
|
врожденная патология центральной нервной системы
|
|
|
последствия травмы конечностей и (или) скелета
|
|
|
|
недоразвитие верхней конечности
|
|
|
последствия травмы спинного мозга
|
|
|
|
недоразвитие нижней конечности
|
|
|
заболевание костно-мышечной системы
|
|
|
|
другое _____________________
|
|
|
последствия острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы
|
|
|
|
|
|
|
последствие онкозаболевания
|
|
24. Сопутствующая патология
|
|
|
|
ишемическая болезнь сердца
|
|
|
коксартроз и (или) гонартроз
|
|
|
|
последствия инсульта
|
|
|
сахарный диабет
|
|
|
|
другое _____________________
___________________________
|
|
|
артериальная гипертензия
|
|
|
|
|
|
|
почечная недостаточность
|