|
1.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
|
|
|
2.
|
Дата рождения: число _________ месяц _________ год _________
|
|
3.
|
Возраст (количество полных лет):
|
|
|
|
4.
|
Пол: 4.1.  мужской
|
4.2.  женский
|
|
5.
|
Гражданство
|
|
5.1.
|
 гражданин Российской Федерации
|
|
5.2.
|
 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
|
|
5.3.
|
 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
|
|
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительства за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
|
|
6.1.
|
Государство: __________________
|
|
6.2.
|
Индекс: __________________
|
|
6.3.
|
Субъект Российской Федерации: __________________
|
|
6.4.
|
Район: __________________
|
|
6.5.
|
Населенный пункт: ______________________________
|
|
6.6.
|
Улица: __________________
|
|
6.7.
|
Дом, корпус, строение: __________________
|
|
6.8.
|
Квартира: __________________
|
|
7.
|
Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) 
|
|
8.
|
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
|
|
8.1.
|
Государство: __________________
|
|
8.2.
|
Индекс: __________________
|
|
8.3.
|
Субъект Российской Федерации: __________________
|
|
8.4.
|
Район: __________________
|
|
8.5.
|
Населенный пункт: _____________________________
|
|
8.6.
|
Улица: __________________
|
|
8.7.
|
Дом, корпус, строение: __________________
|
|
8.8.
|
Квартира: __________________
|
|
9.
|
Лицо без постоянной регистрации 
|
|
10.
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: ____________________________________________________________________
|
|
11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
кем выдан
|
|
|
|
когда выдан
|
|
|
12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):
|
|
|
|
13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
кем выдан
|
|
|
|
когда выдан
|
|
|
14. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
кем выдан
|
|
|
|
когда выдан
|
|
|
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги:
|
|
|
|
16.
|
Контактная информация:
|
|
16.1.
|
Контактный номер телефона:
|
|
|
16.2.
|
Адрес электронной почты (при наличии):
|
|