Приложение N 3. Журнал учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям (Форма)

N п/п

Дата (число, месяц, год) подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее соответственно - мероприятия и услуги, получатели услуг)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка (число, месяц, год)

Пол ребенка (мужской, женский)

Гражданство ребенка

Адрес места жительства ребенка

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка

Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка

место пребывания (место фактического проживания)

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Категория "ребенок-инвалид" (указывается: установлена или не установлена)

Категории получателей услуг по ранней помощи

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного (уполномоченного) представителя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного (уполномоченного) представителя

Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Сведения о возможном отказе получателя услуг от реализации мероприятий и оказания услуг (указываются дата подачи заявления получателя услуг об отказе в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи и причина такого отказа)

Сведения о возможности применения дистанционных технологий (указываются при оказании услуг на дому)

11

12

13

14

15

16

17

18

наличие технического обеспечения

владение навыками использования информационных и коммуникационных технологий

Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг

Форма реализации мероприятий и оказания услуг

Период реализации мероприятий и оказания услуг

Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней)

Перечень мероприятий и услуг

номер

дата

полустационарная - 1

стационарная - 2

на дому - 3

дата начала

дата окончания

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Отметка о реализации мероприятий и оказании услуг (оказано или не оказано)

Общее количество реализованных мероприятий и оказанных услуг согласно стандарту оказания услуг (единиц)

Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)

В случае нереализации мероприятий и неоказания услуг указать причины

Результат реализации мероприятий и оказания услуг

28

29

30

31

32

получатель услуги отказался от реализации (оказания) того или иного вида, формы и объема мероприятий и услуг

получатель услуги отказался от реализации мероприятий и оказания услуг в целом

иные причины, указанные получателем услуги в заявлении об отказе от реализации мероприятий и оказания услуг