Приложение N 4. Карта реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям

Приложение N 4

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 2 сентября 2024 г. N 445н

(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)

(адрес реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)

(основной государственный регистрационный номер, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

Карта

реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям

N _________

Получателем мероприятий и услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее - получатель услуг) является ребенок от рождения до трех лет (независимо от наличия инвалидности), который имеет ограничения жизнедеятельности либо риск развития ограничений жизнедеятельности, и его семья (далее соответственно - ребенок, семья, мероприятия и услуги) <1>

Дата поступления получателя услуг: "__" ____________ 20__ г.
Дата завершения оказания услуг: "__" ____________ 20__ г.
Договор о реализации мероприятий и оказании услуг: дата
				(число, месяц, год)
N
Форма реализации мероприятий и оказания услуг
	полустационарная	в период			-
			(число, месяц, год)			(число, месяц, год)
	стационарная с сопровождающим лицом	в период			-
			(число, месяц, год)			(число, месяц, год)
	на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий Дата: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Предпочтительный способ связи:
по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________

Приложение N 3. Журнал учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям (Форма) I. Общая часть