3.2. Медикаментозная терапия

В современной научной литературе отсутствуют убедительные данные об эффективности медикаментозного лечения при СРРР. Ноотропные средства (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) традиционно для отечественной медицины являются основным классом препаратов, рассматриваемым в связи с медикаментозным лечением СРРР. В международном масштабе среди исследователей и клиницистов нет устоявшегося консенсуса о применении ноотропной терапии при СРРР: ноотропные препараты (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) традиционно применяются при лечении СРРР в России и некоторых странах Восточной Европы, но не используются в странах западной Европы и северной Америки. Публикации об эффективности тех или иных ноотропов (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) или церебропротекторов (N07XX Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы) основаны на отдельных отечественных исследованиях. Метаанализы и систематические обзоры исследований эффективности этих групп препаратов при лечении СРРР нами не обнаружены.

Часто специалисты, ответственные за принятие решений по лечению пациента, испытывают воздействие общего дискуссионного фона вокруг ноотропной терапии, выходящего за рамки терапии СРРР и наполненного аргументами различной степени научного обоснования, в том числе приписываемым к доказательной медицине или неверифицируемому клиническому опыту. В связи с этим разработчики рекомендаций считают необходимым зафиксировать положения, опирающиеся на научную фактологию, которые могут помочь объективизировать специалистам позиции для принятия ответственных решений.

1. Ноотропные препараты выделены как класс препаратов в международной системе классификации лекарственных средств - анатомо-терапевтическо-химической классификации (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System), принятой ВОЗ, а также Минздравом РФ: код АТХ - N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты.

2. В опубликованных исследованиях эффективности и безопасности ноотропной терапии, большинство из которых составляют зарубежные рандомизированные слепые плацебо контролируемые исследования, в качестве терапевтических мишеней определяются различные состояния: постинсультная реабилитация [103, 157], выживаемость при инсультах [159], предотвращение инвалидизации при инсультах [121], реабилитация после ЧМТ [95], постоперативные и постанестизиологические когнитивные дисфункции [104, 113, 136], когнитивные функции при коронарном шунтировании [150], легкие когнитивные нарушения у взрослых [137, 155], предотвращение снижения когнитивных функций у пожилых [101], деменции [105], паркинсонизм [146], синдром хронической усталости [119], когнитивные функции у здоровых взрослых [118, 130, 148], дислексии у детей [112, 151, 156], когнитивные функции при синдроме Дауна у детей [125], аффективно-респираторные пароксизмы у детей [147] и другие состояния. Специалистам следует самостоятельно изучить результаты этих исследований, публикации которых общедоступны. Перечисленные состояния этиопатогенетически и возрастспецифически гетерогенны, изучаемые в них эффекты различных ноотропных средств (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) имеют целевые различия, в связи с чем рекомендуется формировать позицию относительно эффективности каждого из лекарственных веществ в отношении каждой конкретной нозологии, а не в целом.

3. Ниже представлены общие данные исследований эффективности различных лекарственных веществ ноотропного действия при расстройствах речи у детей.

Лишь немногие из приведенных исследований соответствуют высоко доверительному стандарту двойных слепых плацебо контролируемых исследований, достаточно широко представлены исследования с небольшим количеством участников. Проведенные исследования опираются на гипотезу стимуляция нейрональных процессов, лежащих в основе когнитивной, в том числе речевой деятельности препаратами с ноотропной активностью. Ограниченность количества и качества исследований предопределяет уровни B и C убедительности рекомендаций использования ноотропных средств (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) в лечении СРРР.

Исследований, показавших неэффективность ноотропных средств (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) при лечении пациентов с СРРР в отечественных и зарубежных исследованиях не найдено.

Эксперты рабочей группы, основываясь на дизайнах большинства исследований, результатах отдельных работ и собственном клиническом опыте, обращают внимание на то, что при СРРР ноотропная терапия может быть использована исключительно как дополнительное средство на фоне базовых лечебных стратегий, основанных на речевой терапии. [100, 131]. Влияние изолированной ноотропной терапии на развитие речевой функции сомнительно.

Нет указаний на предпочтительный выбор ноотропных средств (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) в зависимости от структуры нарушения речи и сопутствующих когнитивных расстройств при СРРР.

Нет указаний на возможность или невозможность сочетания нескольких ноотропных препаратов (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) в ходе одного курса медикаментозного лечения.

В каждом индивидуальном случае целесообразность назначения ноотропной терапии определяет врач, в том числе с учетом ее предположительной и исторической эффективности/безопасности у конкретного пациента.

При наличии у пациентов с СРРР коморбидных психических и неврологических расстройств, соответствующих критериям МКБ-10, они должны быть установлены как сопутствующее заболевание для обоснования назначения соответствующих лекарственных средств, предусмотренных рекомендациями по их терапии.

Указания на особые подходы к выбору лекарственных средств и способам их применения для лечения коморбидных с СРРР расстройств в рецензируемых источниках медицинской информации отсутствуют.

- Рекомендуется курсовое медикаментозное лечение детей с СРРР лекарственным веществом #"полипептиды коры головного мозга скота, раствор для внутримышечного ВВЕДЕНИЯ"** [29, 110] (https://grls.rosminzdrav.ru/grls_view_v2.aspx?routingguid=23d155ec-7165-41fa-a79e-92506ad66ff2)

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

Комментарии:

Препарат применяется off-label (вне инструкции).

Режим дозирования: детям рекомендованная разовая доза инъекции составляет 0,1 - 0,2 мл/кг веса.

Инъекции препарата выполняются в утреннее время. Проводятся курсы по 10 дней с интервалом 1,5 - 6 месяцев.

Описаны сдвоенные курсы (в течение первых 10 дней первого и в течение первых 10 дней второго месяца).

- Рекомендуется курсовое медикаментозное лечение лекарственным веществом "Гопантеновая кислота" детей с СРРР начиная с 1 года с целью стимуляции нейрональных процессов, лежащих в основе когнитивной, в том числе речевой деятельности [24, 77] (https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=2877a932-64fe-48d4-b940-09786e302197).

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 3

Комментарии: Имеются две формы препарата для приема внутрь: жидкие и таблетированные с разными вариантами содержания лекарственного вещества. Необходимо выбирать наиболее оптимальные формы, исходя из возраста ребенка. Разовая доза для детей - 0.25 - 0.5 г. Суточная доза для детей - 0.75 - 3 г. Курс лечения - 1 - 4 мес.