3.1.1 Хирургическое лечение

- Хирургическое лечение всех видов паховых грыж у детей является основным и единственным вариантом лечения и назначается по мере постановки диагноза вне зависимости от возраста. Однако, новорожденным детям при отсутствии тенденции к ущемлению рекомендуется проводить оперативное лечение с 6 месячного возраста. Исключение составляют недоношенные дети с частыми эпизодами ущемления, грыжевыми дефектами больших размеров, вызывающих постоянное беспокойство ребенка, приступы бронхоспазма и гипоксии, дисфункцию желудочно-кишечного тракта. Противопоказано грыжесечение у новорожденных на системной гормональной терапии, генерализованной инфекцией, тяжелой неврологической патологией, до стабилизации состояния ребенка и улучшения состояния по основному заболеванию [3, 65].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)

- В хирургическом лечении паховой грыжи у детей рекомендуется индивидуальный подход с учетом возможностей медицинской организации, ресурсов и опыта хирургической бригады [47].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

- Детям, с установленным клиническим диагнозом ПГ, рекомендуется оперативное лечение паховой грыжи в плановом порядке [2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий. Частота осложнений, связанных с ПГ у детей снижается до 90%, если оперативное лечение выполнено в срок до 30 дней после установления диагноза, а оперативное лечение в срок до 2 недель, снижает риск ущемления на 50% [1, 48].

- Детям, с установленным клиническим диагнозом ущемленная ПГ оперативное лечение паховой грыжи в экстренном порядке рекомендуется:

- при наличии воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания;

- осложнений со стороны брюшной полости;

- безуспешном консервативном лечении;

- пациентам женского пола

- при косой паховой грыже [1, 2, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий. Риск повторного ущемления составляет 16% - 35%, а срок повторного ущемления варьирует от 0,5 дня до 120 дней после первого эпизода ущемления [22, 49].

- Попытка консервативного лечения рекомендована детям с ущемленными паховыми грыжами без воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания и при отсутствии осложнений со стороны брюшной полости [3, 36, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий. Эффективность консервативной терапии определяется возрастом пациента и сроками ущемления. Показана эффективность консервативной терапии у детей в возрасте 3 месяцев, по сравнению с 5 месяцами и при сроках ущемления 12 часов по сравнению с 34 часами [51]. Эффективность консервативной терапии может быть повышена с использованием медикаментозной терапии. Эффективность консервативной терапии составляет 70% - 90% [40].

- При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 12 часов, и отсутствии симптомов осложнений со стороны мошонки и/или брюшной полости рекомендуется наблюдение ребенка в стационаре и проведение оперативного лечения паховой грыжи в срочно-плановом порядке [3, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

- Срочно-плановое оперативное лечение рекомендуется, после самопроизвольного вправления ущемленной ПГ, производить в срок от 24 часов до 5 дней [22, 49, 53].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: хирургическое лечение после самопроизвольного вправления исключает риск повторного ущемления. Однако, проведение экстренной операции может быть технически сложным, увеличивая риск развития прямой грыжи как осложнения. Кроме того, отек тканей после ущемления может вызвать нарушение анатомических ориентиров. С другой стороны, задержка с оперативным лечением сопряжена с риском повторного ущемления и необходимостью неотложной операции. Интервал времени от 24 часов до 5 дней позволяет восстановлению нормальной анатомии пахового канала за счет редукции отека мягких тканей [22, 49, 52, 53].

- Метод выбора хирургического лечения (открытый, лапароскопический или видео-ассистированный) при косой ПГ у детей рекомендуется определять хирургической бригадой и возможностью медицинской организации [54].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий. Отсутствуют убедительные доказательства превосходства открытого или лапароскопического метода лечения ПГ у детей в отношении периоперационных, послеоперационных осложнений и частоты рецидива ПГ [54, 55].

- При лапароскопическом (интракорпоральный шов) или видео-ассистированном (экстракорпоральное проведение лигатуры - PIRS) способе лечении ПГ у детей технику ушивания глубокого пахового кольца рекомендуется определять хирургической бригадой [54].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий. Отсутствуют убедительные данные превосходства одного из методов над другим в отношении послеоперационных осложнений и частоты рецидива ПГ, однако, видео-ассистированный вариант ликвидации сообщения брюшной полости и грыжевого мешка, представляется технически более простым и доступным широкому кругу хирургов [54].

- При выявлении скрытой контралатеральной грыжи во время лапароскопической операции по поводу односторонней косой ПГ рекомендуется выполнение герниопластики с двух сторон [3, 54].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

- При ущемленной косой паховой грыже рекомендуется оперативное лечение проводить "открытым" традиционным паховым доступом, поскольку ущемление происходит, как правило, в поверхностном (наружном) паховом кольце недоступном при лапароскопии. Перед рассечением ущемляющего кольца обязательно вскрывается грыжевой мешок и оценивается состояние ущемленного органа. При необходимости выполняется резекция ущемленного органа. Пластика пахового канала минимальная (шов рассеченной его передней стенки) для профилактики ишемии яичка [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Оперативное лечение паховой грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий рекомендуется при ущемлении в случае самопроизвольного вправления грыжи на операционном столе при даче наркоза [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- При прямой паховой грыже, которая является, как правило, операционной находкой, дефект брюшной стенки визуализируется во время лапароскопии в медиальной паховой ямке выше паховой связки. Рекомендуется иссечение грыжевого мешка и ушивание грыжевых ворот представленных паховой связкой и краем косой мышцы [35, 36, 57, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)