5.1. Диагностические методы.

К группе высокого риска относятся пациенты с наличием хотя бы одного фактора риска, указанного в таблице 1.

Группа высокого риска МКБ [26, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384]

Таблица 1. Факторы риска рецидива мочекаменной болезни

- Рекомендуется дополнительное обследование пациентов, относящихся к группе высокого риска рецидивирования МКБ, с целью выявления метаболических нарушений, включающее:

- анализы крови: исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего кальция в крови + исследование уровня альбумина в крови или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови [23], а также исследование уровня 25-OH витамина Д в крови [371] и исследование уровня паратиреоидного гормона в крови [378, 379].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: учитывая необходимость оценки уровня паратгормона рекомендовано проводить забор крови с 7:00 до 11:00. Около 50% общего кальция плазмы связано с альбумином плазмы, остальной кальций находится в физиологически активном ионизированном свободном состоянии. В тех случаях, когда уровень альбумина плазмы низок, уровень общего кальция плазмы зачастую оценивают, делая поправку на связывание кальция с белками. Применяются следующие формулы для определения скорректированного уровня при изменении уровня альбумина: Общий кальций плазмы (с поправкой) (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0,02 * (40 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/л)). Общий кальций плазмы (с поправкой) (мг/дл) = измеренный уровень кальция плазмы (мг/дл) + 0,8 * (4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл)). Более точную оценку позволяет получить прямое измерение концентрации ионизированной формы кальция.

Изменение концентрации калия, как в меньшую, так и в большую сторону от референсных значений может быть связано с наличием у пациента почечного канальцевого ацидоза. Гиперхлоремия также наблюдаться у больных с хроническим метаболическим ацидозом, возникшим на фоне почечного канальцевого ацидоза [4, 400, 401, 402, 403]. Динамическая оценка уровня калия, магния хлора, и натрия имеет принципиальное значение на фоне приема тиазидных диуретиков, побочным действием которых может быть гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз.

- Биохимический анализ суточной мочи: исследование уровня экскреции кальция в моче, исследование уровня мочевой кислоты в моче, исследование уровня натрия в моче, исследование уровня хлоридов в моче, исследование уровня калия в моче, исследование уровня фосфора в моче, исследование уровня креатинина в моче с указанием объема мочи [380, 381, 382].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: рекомендуется проводить анализ крови (исследование уровней креатинина, мочевины, мочевой кислоты, натрия, магния, калия, хлоридов, 25-OH витамина Д, паратиреоидного гормона, общего кальция в крови + исследование уровня альбумина или уровня ионизированного кальция) и суточной мочи (исследования уровней экскреции кальция, мочевой кислоты, натрия, хлоридов, калия, фосфора, креатинина) не ранее чем через 3 - 4 недели после удаления или самостоятельного отхождения мочевого камня, а также удаления дренажей из мочевыводящих путей [380, 381, 382]. В лабораторию сдается порция суточной мочи. Желателен двукратный непоследовательный сбор суточной мочи для повышения достоверности результатов. После сдачи мочи в лабораторию желательно выполнение анализа крови в течение тех же суток для более адекватного отражения метаболического статуса.

- Рекомендуется определение концентрации водородных ионов (pH) мочи непосредственно после мочеиспускания при помощи тест-полосок на основе сухой химии или pH-метров несколько раз в день в течение нескольких дней [23, 382, 383, 384, 385].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Общий (клинический) анализ мочи (плотность мочи, pH мочи и др.) [23, 382, 385].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Оценка профиля потребления нутриентов (рациона) у пациентов с мочекаменной болезнью [386].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: оценка стереотипа питания пациента возможна с помощью проспективных методов (дневников питания) или частотных методов оценки питания. Данные методы позволяют быстро определить диетические предпочтения пациента, на основании которых специалист способен выдать рекомендации по коррекции питания в том числе с привлечением диетологов.

- С целью контроля качества сбора суточной мочи рекомендован расчет экскреции креатинина (ммоль/сут. или ммоль/кг/сут.) [387].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выход уровня экскреции креатинина за пределы референсных значений при достаточной скорости клубочковой фильтрации может свидетельствовать о нарушении пациентом алгоритма сбора суточной мочи. В данном случае результаты биохимического анализа суточной мочи будут неинформативными.

- С целью оценки эффективности диетических интервенций и медикаментозной терапии рекомендуется повторно выполнять анализ крови (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня магния в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня общего кальция в крови + исследование уровня альбумина в крови или исследование уровня ионизированного кальция в крови) и суточной мочи (исследование уровней экскреции кальция, мочевой кислоты, натрия, хлоридов, калия, фосфора, креатинина) не позднее чем через 3 - 6 месяцев после начала терапии [381, 382, 388, 389].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется учитывать результат анализа минерального состава мочевых камней (код A09.28.018) с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики в амбулаторном порядке [34, 382, 390].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется уточнить у пациента факт приема лекарственных средств и биологически активных добавок, витаминов, стимулирующих литогенез (таблица 2), некоторые ингибиторы ВИЧ-протеаз, ингибиторы липаз (по АТХ классификации A08AB: Препараты периферического действия для лечения ожирения), триамтерен (в составе гидрохлоротиазид + триамтерена), химиотерапевтические препараты (L01: Противоопухолевые препараты), витамин C (аскорбиновая кислота**), витамин D (колекальциферол**), кальцийсодержащие вещества и ингибиторы карбоангидразы, такие как топирамат**, ацетазоламид**, зонисамид и др.) [39, 391].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 2. Медикаменты, ассоциированные с камнеобразованием [39, 392, 393]

- Рекомендуется выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи у пациентов с уровнем pH мочи выше 7,0 с целью исключения инфекционного генеза камнеобразования [382, 394].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При подозрении на наличие дистальной формы почечного канальцевого ацидоза рекомендуется выполнение теста с кислотной нагрузкой у пациентов с кальций-фосфатными и/или кальций-оксалатными мочевыми камнями. [395, 396, 399, 400, 401, 402].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: основным признаком наличия дистальной формы почечного канальцевого ацидоза является стойкое повышение цифр pH мочи > 5,8 у пациентов с МКБ при отсутствии признаков уреазопродуцирующей флоры. При дистальной форме почечного канальцевого ацидоза может встречаться гиперхлоремический метаболический ацидоз (хлор крови > 108 ммоль/л, бикарбонаты крови < 23,0 ммоль/л, уровень pH крови < 7,32), гипокалиемия (калий крови < 3,4 ммоль/л) и гипоцитратурия (цитраты суточной мочи < 1,67 ммоль/сут) [395, 396, 399, 400, 401, 402].

Алгоритм проведения теста следующий: после пробуждения до 8 часов утра пациент не употребляет пищу, во время завтрака в 08:00 пациент принимает 40 мг #фуросемида** и 1 мг #флудрокортизона**. В дальнейшем каждый час проводится сбор мочи и измерение ее кислотности (определение концентрации водородных ионов (pH) мочи) при помощи индикаторных полосок или pH-метра в течение 5 часов после приема препарата. Противопоказанием к проведению пробы являются заболевания печени, инфекция мочевых путей, вызванная уреазопродуцирующей микрофлорой, выраженный метаболический ацидоз [399, 400].

Результаты теста трактуются следующим образом:

1. при pH мочи < 5,4 в одном из пяти замеров мочи у пациента исключается почечный канальцевый ацидоз;

2. при pH >= 5,5 во всех пяти замерах - диагностируется почечный канальцевый ацидоз [402].

- Рекомендуется при выявлении гипероксалурии > 1,0 ммоль/сут верифицировать у пациента диагноз первичной гипероксалурии [403] на основе генетического тестирования на определение наличия мутаций в генах AGXT, GRHPR, HOGA [403]. В случае повышения цифр экскреции оксалатов с суточной мочой > 0,5 и < 1,0 ммоль/сут пациенту ставится диагноз кишечной гипероксалурии [404, 405].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: с целью проведения окончательной дифференциальной диагностики между типами гипероксалурии желательно выполнение генетического исследования, определения мутаций в вышеперечисленных генах.