3.2.2. Трансуретральная уретеролитотрипсия.

- Рекомендуется использовать для удаления камней мочеточника у пациентов с МКБ "жесткие" уретероскопы размером <= 8 Fr, ввиду высокого профиля безопасности их использования. Использование "жестких" уретероскопов размером > 8 Fr возможно при предстентировании мочеточника [137, 222].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для удаления камней мочеточника в особых случаях допустимо использование гибких многоразовых или одноразовых уретерореноскопов.

- Рекомендуется пациентам с МКБ и с отрицательным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены перед выполнением трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛ) и трансуретральной нефролитотрипсии (ТНЛ) однократный прием антибактериального препарата с целью снижения частоты инфекционных осложнений [223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: несмотря на появление данных метаанализов, свидетельствующих о том, что антибактериальная профилактика перед выполнением ТУЛ не снижает частоту острой мочевой инфекции у пациентов со стерильным посевом мочи, рабочая группа считает доказательства, приведенные в релевантных публикациях недостаточными и настаивает на однократном введении антибактериального препарата системного действия перед операцией в соответствии в фармакокинетикой, с целью снижения риска развития инфекционных осложнений. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать результаты микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции и ее антибиотикорезистентности на период госпитализации.

- Рекомендуется пациентам с МКБ и высоким риском инфекционных осложнений при планировании ТУЛ и ТНЛ проведение антибактериальной профилактики согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены [229, 230, 231].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относят: бактериурия, инфекционные камни, эпизоды мочевой инфекции в анамнезе, сахарный диабет, предполагаемое время операции > 60 мин, размер камня > 2 см, наличие мочеточникового стента более 30 дней, наличие нефростомического дренажа, обструкция мочеточника [231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238].

- Рекомендуется использование страховой струны-проводника во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ в целях обеспечения безопасности и контроля интраоперационных осложнений [239, 240, 241, 242, 243].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется поддерживать низкое внутрилоханочное (< 30 см H₂O) давление во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ с целью обеспечения безопасности и профилактики инфекционных осложнений [244, 245, 246].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: превышение внутрилоханочного давления > 30 см H₂O может стать причиной развития инфекционных осложнений.

- Рекомендуется использование антиретропульсивных приспособлений при выполнении ТУЛ пациентам с камнями верхней трети мочеточника, которым планируется выполнение ТУЛ, с целью предотвращения ретроградной миграции конкремента [246].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: использование антиретропульсивных приспособлений особенно оправданно при выполнении трансуретральной уретеролитотрипсии, в верхней трети мочеточника.

- Рекомендуется у пациентов с камнями мочеточника для дезинтеграции конкрементов использовать лазерные либо пневматические литотрипторы [247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: все указанные методы обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью.

- Не рекомендуется выполнять рутинное предстентирование мочеточника перед выполнением ТУЛ пациентам с камнями мочеточника в виду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [256, 257, 258, 259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при возникновении технических сложностей в ходе уретероскопии и контактной литотрипсии рекомендуется закончить операцию установкой мочеточникового катетера-стента с выполнением повторной попытки удаления камня через 5 - 14 дней.

- Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути после неосложненной ТУЛ пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [260, 261, 262, 263, 264].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: установка мочеточникового катетера-стента после ТУЛ показана:

- пациентам с единственной почкой;

- пациентам, перенесшим реконструктивные операции на мочеточнике;

- при удалении крупных вколоченных камней;

- при интраоперационном повреждении мочеточника;

- при технических сложностях в процессе уретероскопии;

- при наличии аномалий мочеточника;

- при наличии стриктуры или девиации мочеточника;

- при отсутствии уверенности в полном удалении камня.