3.4.2. Камни у беременных

- Рекомендуется выполнение УЗИ почек и надпочечников и УЗИ мочевыводящих путей у беременных пациенток в качестве метода диагностики МКБ первой линии. В качестве метода диагностики второй линии рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии почек 1.5 Тесла (серия HASTE). В качестве метода диагностики третьей линии рекомендовано выполнение КТ по низкодозовому протоколу [334, 335].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: МСКТ по низкодозовому протоколу может быть использована только во втором и третьем триместрах беременности и только в крайних случаях. Применение лучевых методов диагностики во время беременности должно решаться консилиумом. У беременных пациенток помимо стохастического эффекта ионизирующее облучение может иметь детерминистический тератогенный, канцерогенный и мутагенный эффект. Дозы менее 50 мГр считаются безопасными по тератогенному эффекту. Канцерогенный эффект может развиваться при дозе и до 10 мГр. Мутагенный эффект требует высоких эффективных доз 500 - 1000 мГр [335, 336].

- Не рекомендуется назначение селективных (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) беременным пациенткам с МКБ с целью МЛТ ввиду отсутствия достаточной доказательной базы об их эффективности и безопасности [337].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется применение парацетамола** у беременных пациенток с МКБ с целью купирования болевого синдрома [338].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: препарат применяется в соответствии с инструкцией в минимально эффективных дозах и максимально коротким курсом.

- Рекомендуется установка катетера в верхние мочевые пути или чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования (A16.28.001.001) беременной пациентке с МКБ при наличии рефрактерного болевого синдрома и/или гидронефроза с признаками системной инфекции с целью профилактики острого обструктивного пиелонефрита [338, 339, 548, 549].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: мочеточниковый катетер-стент или нефростому необходимо регулярно менять каждые 4 - 6 недель до родоразрешения во избежание их инкрустации [340].

- Не рекомендуется выполнение ДУВЛ беременным ввиду высокой вероятности повреждения тканей плода [341, 187, 188, 189]. Выполнение ДУВЛ и ПНЛ у беременных рекомендуется отложить до послеродового периода [342].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выполнение ПНЛ во время беременности возможно под УЗ-контролем во втором и третьем триместре беременности при невозможности выполнения ТНЛ и непереносимости или быстрой инкрустации стентов/нефростом (ранее 4 недель). Данную операцию рекомендовано выполнять в экспертных центрах с опытом выполнения ПНЛ более 120 случаев в год [343, 344, 345, 346].

- Рекомендуется выполнение трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛ) беременным пациенткам с камнями мочеточника при отсутствии признаков системной инфекции в качестве альтернативы стентированию мочеточника или нефростомии [339, 347, 348].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: лучший период для ТУЛ - второй триместр беременности - для минимизации риска перинатальных осложнений. При плохой переносимости стента или нефростомы или их быстрой инкрустации ТУЛ может быть выполнено и в третьем триместре по согласованию с акушером-гинекологом в условиях перинатального центра [347]. В качестве оптимального метода дробления камня рекомендована лазерная литотрипсия [348]. Учитывая появление данных о возможной контаминированности многоразовых уретероскопов, для минимизации рисков развития инфекционных осложнений у беременных пациенток, рабочая группа допускает возможность использования одноразовых уретероскопов, несмотря на отсутствие исчерпывающей доказательной базы [281, 349].

Начиная с 22 недели беременности лечение камней почек должно осуществляться в рамках перинатального центра, имеющего отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.