3.3. Хирургическое лечение при камнях почек

Показания к оперативному удалению камней почек:

- рост камней, при их размере > 5 мм;

- пациентам с высоким риском камнеобразования (Приложение А3);

- при обструкции ВМП камнем;

- хроническая рецидивирующая инфекция обусловленная камнем;

- симптоматические камни (боль, гематурия);

- выбор пациента;

- социальные показания.

Противопоказания к оперативному удалению камней почек:

- наличие признаков острой мочевой инфекции

- Рекомендуются ДУВЛ (дистанционная нефролитотрипсия), ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) и ТНЛ (трансуретральная нефролитотрипся) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером < 2 см. При камнях > 2 см рекомендуется выполнение ПНЛ [265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 513 - 516].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: с учетом сопоставимой безопасности всех методов лечения камней нижней группы чашечек, окончательное решение принимается совместно с пациентом при условии информирования последнего о всех преимуществах и недостатках методов. При крупных камнях (> 20 мм) лечение следует начинать с ПНЛ, поскольку ДУВЛ в таких случаях зачастую требует многократных сеансов и сопряжена с риском обструкции мочеточника (колика, "каменная дорожка"), что может потребовать дополнительных вмешательств.

Выполнять ДУВЛ рекомендуется с частотой 1 - 1,5 Гц, начиная с минимального уровня энергии, постепенно повышая, а также использовать гель контактный для ультразвуковой диагностики для обеспечения однородности акустической среды между генератором акустических волн и телом пациента с МКБ, с целью повышения эффективности дробления [212, 213, 217, 219, 511, 512]. Выполнение данных условий позволяет повысить эффективность фрагментации и снизить повреждающее воздействие акустических волн на ткани. [212, 213, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 511, 512].

- Рекомендуется установка катетера-стента в ВМП не менее чем за 5 дней до выполнения ТНЛ с использованием мочеточникового кожуха пациентам с камнями почек с целью пассивной дилатации мочеточника, облегчения проведения вмешательства, повышения показателя полного удаления камней и снижения частоты осложнений [258, 259, 276, 277, 278].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой мочеточникового кожуха необходимо выполнять предварительную установку катетера-стента в ВМП (стентирование) сроком на 5 - 14 дней. Предстентирование улучшает результаты ТНЛ.

- Рекомендуется использование многоразовых и одноразовых гибких уретерореноскопов для выполнения ТНЛ пациентам с камнями почек [279, 280, 281, 282, 283, 284, 285].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: учитывая более благоприятные асептические характеристики одноразовых гибких уретерореноскопов, использование последних предпочтительно у пациентов, инфицированных вирусом ВИЧ, гепатита C, туберкулезом, а также у пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений.

- Не рекомендуется ТНЛ в качестве метода лечения первой линии у пациентов с камнями почек > 2 см в связи с высоким риском повторных вмешательств [266].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ряд исследований свидетельствуют о том, что ТНЛ может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность ТНЛ достоверно ниже при камнях более 3 см [284, 285, 286, 287, 288]. ТНЛ может быть методом лечения камней почек первой линии, если выполнение ПНЛ невозможно. Вместе с тем, она может выполняться с успехом в центрах с большим опытом применения данного метода [290]. Преимуществами ТНЛ являются низкая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре [270]. В недавно проведенном систематическом обзоре, в котором оценивали лечение камней почки размером > 2 см, итоговая частота полного удаления камня составила 91%, в среднем проводилось 1,45 вмешательства на пациента [223, 288, 289].

- Рекомендуется пациентам с камнями почек при выполнении ТНЛ использовать "страховую" струну-проводник с целью обеспечения безопасности операции [240, 241, 242].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется пациентам с камнями почек, в случае наличия факторов высокого риска инфекционных осложнений, выполнение ТНЛ (A16.28.084 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия, A16.28.084.001 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия с литоэкстракцией, A16.28.084.002 Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия с использованием мочеточникового кожуха, A16.28.084.003 Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия) с использованием "мочеточникового кожуха" с целью обеспечения безопасности операции [291, 292, 293, 294, 295, 296].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся:

- Бактериурия

- Инфекционные камни

- Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе

- Сахарный диабет

- Предполагаемое время операции > 60 мин

- Наличие мочеточникового стента более 30 дней

- Наличие нефростомического дренажа

Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой кожуха рекомендуется выполнять предварительное стентирование на 5 - 14 дней. Применение мочеточникового кожуха обеспечивает постоянный отток ирригационной жидкости во время операции, что улучшит качество изображения и поддержит низкое внутрипочечное давление для профилактики инфекционных осложнений. Однако исследования демонстрируют, что использование мочеточникового кожуха не оказывает значимого влияния на SFR или на продолжительность операции, а также сопряжено с риском повреждения мочеточника. Таким образом, к установке мочеточникового кожуха следует относиться осторожно и прибегать к ней при наличии факторов риска осложнений ТНЛ [291, 292, 293, 294, 295, 296, 297].

- Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути у пациентов после неосложненной ТНЛ и при полном удалении камней, так как она не улучшает исход лечения, кроме случаев использования во время ТНЛ мочеточникового кожуха [262, 263, 264].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется установка катетера в верхние мочевыводящие пути у всех пациентов после осложненной ТНЛ - травма мочеточника, резидуальные фрагменты, кровотечение, перфорация стенки мочеточника, ИМП, а также беременным пациенткам и пациентам с единственной почкой с целью снижения риска послеоперационных осложнений [262, 263, 264].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется выполнение ПНЛ (A16.28.049 Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) у пациентов с камнями почек в положении пациента как на животе, так и на спине ввиду сопоставимой эффективности и безопасности. Выбор "укладки" пациента на операционный стол зависит от предпочтений хирурга и соматического статуса пациента [298 - 300, 517 - 521].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: преимуществом выполнения ПНЛ в положении пациента на спине, являются прямой доступ анестезиолога к верхним дыхательным путям, а также более комфортная для уролога возможность одновременного осуществления ретроградного доступа к ВМП.

- Рекомендуется для увеличения эффективности ПНЛ выполнять пункцию ЧЛС под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем [301, 302, 522].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: помимо снижения лучевой нагрузки на пациента, преимуществами пункции под ультразвуковым контролем являются: более короткое время пункции, более высокий процент успешных пункций, меньшая кровопотеря и частота осложнений, включая повреждение соседних органов.

- Рекомендуется выполнение одношаговой дилатации при формировании чрескожного доступа во время выполнении ПНЛ у пациентов с камнями почек. [526, 527].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: результаты двух мета-анализов свидетельствуют о более высокой эффективности одношаговой дилатации по сравнению с многошаговой в части снижения времени осуществления доступа, времени рентгеноскопии и менее выраженного снижения уровня гемоглобина.

- Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические или лазерные литотрипторы для проведения ПНЛ у пациентов с камнями почек. [248 - 255, 303, 523].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: при проведении стандартной ПНЛ предпочтение должно отдаваться ультразвуковой и пневматической литотрипсии, а при проведении мини ПНЛ - лазерной литотрипсии.

- Рекомендуется выполнять бездренажную ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) пациентам с камнями почек при условии отсутствия интраоперационных осложнений и отсутствия резидуальных камней с целью сокращения времени пребывания пациента в стационаре [304 - 306, 528 - 530].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется с целью снижения риска геморрагических осложнений и остановки кровотечения применение транексамовой кислоты** при удалении сложных, коралловидных камней методом ПНЛ, при планировании ПНЛ из нескольких доступов, а так же при выполнении ПНЛ пациентам с высоким риском геморрагических осложнений [497 - 502].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в настоящее время накоплена убедительная доказательная база, свидетельствующая о том, что применение транексамовой кислоты приводит к менее выраженному падению уровня гемоглобина, меньшей частоте гемотрансфузий, сокращению времени операции и продолжительности госпитализации без увеличения риска тромбэмболических осложнений [497 - 502].

- Не рекомендуется применение гемостатических агентов при выполнении бездренажной ПНЛ пациентам с камнями почек в виду отсутствия какого-либо эффекта указанных препаратов в части снижения частоты гемотрансфузий и выраженности падения гемоглобина. [531, 532].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам с коралловидными и сложными камнями почек выполнение эндоскопической комбинированной интраренальной хирургии (ЭКИРХ) [307, 308].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ЭКИРХ является эффективным и безопасным методом лечения коралловидных и сложных камней почек со значительно более высоким одноэтапным SFR, меньшей потребностью во вспомогательных процедурах и более низкой частотой осложнений по сравнению с ПНЛ, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа или мультиперкутанным доступом. Вместе с тем, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа представляется более безопасным методом, чем множественные доступы при ПНЛ [309, 310].

- Рекомендуется пациентам с коралловидными и сложными камнями почек выполнение ПНЛ с использованием более одного перкутанного доступа при невозможности выполнения ЭКИРХ и невозможности достижения Stone free статуса из одного доступа [311, 312, 533, 534].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Выполнение ПНЛ из более чем одного доступа несмотря на высокую эффективность отличается увеличением частоты кровотечений, а также чревато возможным снижением функции почек. При выборе кожуха для выполнения "мультидоступной" ПНЛ предпочтение следует отдавать миниатюризированным вариантам, не превышающим 21 CH [313, 314, 315, 316].

- Рекомендуется пациентам с камнями почек при планировании ПНЛ проведение антибактериальной профилактики с целью снижения частоты инфекционных осложнений [317, 318, 524, 525, 535, 536].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: после курса лечения антибактериальными препаратами системного действия необходимо выполнить повторное микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены [319].

- Рекомендуется пациентам с камнями почек и высокими рисками инфекционных осложнений с целью снижения вероятности их возникновения выполнять ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) с активной аспирацией [537].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся:

- Бактериурия

- Инфекционные камни

- Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе

- Сахарный диабет

- Предполагаемое время операции > 60 мин

- Наличие мочеточникового стента более 30 дней

- Наличие нефростомического дренажа

- Рекомендуется получение экстренной консультации врача-хирурга соответствующего профиля при повреждении органов грудной клетки или брюшной полости в ходе выполнения ПНЛ пациентам с камнями почек с целью определении дальнейшей тактики лечения [320, 321].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: определение дальнейшей тактики лечения пациента с повреждением смежных органов осуществляется врачом-хирургом вместе с врачом-урологом в условиях хирургического стационара.

- Рекомендуется выполнение селективной и суперселективной эмболизации почечных сосудов в экстренном порядке пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [322, 323, 324].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется выполнение экстренной лапароскопической либо радикальной нефрэктомии по жизненным показаниям при невозможности выполнения эмболизации почечных сосудов пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [320, 321, 322, 323, 324, 360, 361].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ввиду потенциального риска нефрэктомии после выполнения ПНЛ, пациентам с единственной почкой рекомендуется выполнять ПНЛ только в стационарах, где имеется возможность проведения экстренной эмболизации почечных сосудов и гемодиализа.

- Рекомендуется выполнение лапароскопической или открытой пиелолитотомии у пациентов с камнями почек, при противопоказаниях к ДУВЛ и эндоурологическим операциям [177 - 180, 325 - 330, 538 - 543].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: согласно результатам мета-анализов лапароскопическая пиелолитотомия связана с более высокими показателями избавления от камня, более длительной продолжительностью операции и пребывания в стационаре, меньшей частотой гипертермии, гемотрансфузий и менее выраженным снижением уровня гемоглобина чем ПНЛ. Лапароскопическую или открытую операцию по поводу камней почки проводят в редких случаях в качестве альтернативного лечения, когда другие менее инвазивные методы (ДУВЛ, ПНЛ, ТНЛ или ЭКИРХ) оказались неэффективными, имеют низкие шансы на успех, либо сопряжены с высокими рисками осложнений [331]. Также лапароскопическую пиелолитотомию целесообразно выполнять при планировании симультанных лапароскопических операций на почке, таких как резекция почки или пластика ЛМС. [538 - 543]

В литературе представлен один единственный мета-анализ сравнивающий результаты ПНЛ при коралловидных камнях и открытой литотомией. Результаты этого мета-анализа, выявили сопоставимые показатели избавления от камня (stone free rate - SFR), при этом такие показатели как продолжительность операции, продолжительность госпитализации, объем кровопотери и частота гемотрансфузий были ниже у пациентов, подвергшихся ПНЛ. [543]