3.1 Подготовка к родоразрешению (Приложение Б)

- Рекомендовано при подозрении на антенатальную гибель плода или подтвержденном диагнозе осуществить экстренную госпитализацию и принять решение о методе и сроке родоразрешения [41, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано подготовку родовых путей и индукцию родов при наличии показаний у беременной с антенатальной гибелью плода проводить в соответствии с акушерской ситуацией с учетом противопоказаний к использованию того или иного метода [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентки с антенатальной гибелью плода входят в группу высокого риска по кровотечению во время беременности, в родах, послеродовом периоде, гнойно-септическим и тромбоэмболическим осложнениям, поэтому рекомендовано проведение их профилактики в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: смотри клинические рекомендации: "Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия", "Послеродовое кровотечение".

- При родоразрешении пациенток с антенатальной гибелью плода рекомендуется активное ведение III периода родов. Рекомендовано введение утеротонических препаратов внутривенно медленно после извлечения плода [54].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Ведение родов при антенатальной гибели плода согласно клиническим рекомендациям "Нормальные роды. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании)". Инструментальное выскабливание полости матки в раннем послеродовом периоде противопоказано в связи с высоким риском развития коагулопатического кровотечения, септических осложнений [55].

- При искусственном прерывании беременности в срок 22 недель рекомендована амниотомия с целью индукции родов при достижении полной зрелости шейки матки (8 баллов и более по шкале Бишоп - см. приложение Г) для сокращения интервала времени до родоразрешения [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Амниотомия при зрелой шейке матки не увеличивает риск КС, но укорачивает интервал времени до родоразрешения в среднем на 5 часов.

- Рекомендовано обезболивание родов у пациенток с внутриутробной гибелью плода проводить с учетом показаний и противопоказаний к выбору метода анестезии (высокий риск коагулопатии!!!) [40, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано проведение селективной элиминации (остановки сердечной деятельности) плода (Код медицинской услуги: A16.30.084) перед прерыванием беременности в связи с врожденными пороками развития плода, не совместимых с жизнью, после 21 недели и 6 дней [59 - 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: элиминация плода проводится в асептических условиях и под постоянным ультразвуковой навигацией. В целях обезболивания плода в вену пуповины осуществляется введение #фентанила** в дозе 10 мкг/кг. Для остановки сердечной деятельности показано введение 10% р-ра #калия хлорид** в желудочек сердца плода. После аспирации крови плода для подтверждения правильности установки иглы, вводится 2 - 3 мл р-ра #калия хлорид**. Если остановка сердечной деятельности не произошла, рекомендовано повторное введение #калия хлорид** через 30 - 60 секунд [59, 62]. Асистолию следует документировать не менее 2 минут. Контрольное ультразвуковое исследование плода проводится через 30 - 60 минут, чтобы убедиться в отсутствие сердечных сокращений плода. Хлорид калия** - химическое соединение, неорганическое соединение состава KCl. Является средней калиевой солью соляной кислоты. Проведение кардиоцентеза могут быть связаны с определенными техническими сложностями из-за плотности костных структур грудной клетки. Альтернативным методом является проведение кордоцентеза в целях получения доступа в системную циркуляцию плода. В целях обезболивания плода в вену пуповины осуществляется введение #фентанила** в дозе 10 мкг/кг расчетной массы плода и через 3 минуты в целях остановки сердечной деятельности плода введение #лидокаина** в дозе 100 мг/кг расчетной массы плода [60]. Взятие образца крови плода для последующего кариотипирования в целях верификации результатов ранее проведенной пренатальной диагностики является обязательным. Другим методом остановки сердечной деятельности плода может быть интраторакальное или интраамниональное введение #дигоксина** (1 мг) [63, 64]. Однако интраамниональное введение #дигоксина** менее эффективно [59, 62]. Дигоксин** - сердечный гликозид, блокирует транспортную Na+/K+-АТФ-азу, в результате чего возрастает содержание Na+ в кардиомиоците, что приводит к открытию Ca2+-каналов и вхождению Ca2+ в кардиомиоциты. Избыток Na+ приводит также к ускорению выделения Ca2+ из саркоплазматического ретикулума. Повышение концентрации Ca2+ приводит к ингибированию тропонинового комплекса, оказывающего угнетающее влияние на взаимодействие актина и миозина. Увеличение силы и скорости сокращения миокарда происходит по механизму, отличному от механизма Франка-Старлинга (не зависит от степени предварительного растяжения миокарда). В результате увеличения сократительной способности миокарда увеличивается ударный объем кровотока и минутный объем кровотока (МОК). Снижает конечный систолический объем и конечный диастолический объем сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к сокращению его размеров и т.о. к снижению потребности миокарда в кислороде. В целях сокращения промежутка между временем остановки сердечной деятельности плода и завершением беременности целесообразно выполнение инвазивного вмешательства непосредственно перед применением первой дозы мизопростола** в схеме медикаментозного прерывания беременности по медицинским показаниям.

- Рекомендовано применение мифепристона и #мизопростола** для индукции родовой деятельности после проведения элиминации (остановки сердечной деятельности) плода [21, 32, 63, 65 - 68, 71 - 72, 78 - 79].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При медикаментозном искусственном прерывании беременности в срок 22⁰-27⁶ недель с целью родовозбуждения после остановки сердечной деятельности плода рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24 часа) #мизопростол** 800 мкг вагинально или сублингвально, затем в случае отсутствия родовой деятельности через 3 часов - #мизопростол** повторно 400 мкг сублингвально каждые 3 часа до прерывания беременности (максимум 4 дозы) или вагинально по 400 мкг каждые 4 часа до прерывания беременности.

При медикаментозном искусственном прерывании беременности в срок 28 недель с целью родовозбуждения после остановки сердечной деятельности плода и оценки степени зрелости ШМ по шкале Бишоп (см. приложение Г) рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24 часа) #мизопростол** по 25 мкг вагинально каждые 6 часов или по 25 мкг внутрь каждые 2 часа (максимально - 4 дозы) до достижения 2-х схваток за 10 минут [63, 69].

- Рекомендованы сублингвальный, буккальный и вагинальный способы применения #мизопростола** [32, 67, 68, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Мифепристон - синтетический стероидный препарат для перорального применения. В настоящее время мифепристон, антагонист прогестероновых рецепторов, широко используемый для медикаментозного прерывания беременности, зарегистрирован в более чем 40 странах. Обладая высоким сродством к рецепторам прогестерона, мифепристон действует как его антагонист. Механизм абортивного действия мифепристона основан на его антипрогестероновом эффекте, обусловленном блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов в эндометрии и миометрии, что в свою очередь приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, появлению маточных сокращений, развитию менструальноподобного кровотечения, что клинически проявляется медикаментозным абортом [21]. Мизопростол** - синтетический аналог простагландина E1. Механизм абортивного действия связан с инициацией сокращения гладких мышц миометрия и расширения шейки матки. Способность мизопростола** стимулировать сокращения матки облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки. Мизопростол** повышает частоту и силу сокращений миометрия, оказывая слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ [21, 72, 73]. Препарат должен применяться для прерывания беременности в комбинации с мифепристоном только в специализированных учреждениях, которые имеют соответствующим образом подготовленных медицинских работников [21, 32, 63, 65, 66, 74].

- Рекомендовано при отсутствии регулярной родовой деятельности в течение 24 часов после назначения мифепристона повторение выше указанной схемы (рекомендовано назначить #мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг, а затем (через 24 часа) #мизопростол** по 25 мкг вагинально каждые 6 часов или по 25 мкг внутрь каждые 2 часа (максимально - 4 дозы) до достижения 2-х схваток за 10 минут) [71, 75] [63, 69]. При наличии "зрелой" ШМ по шкале Бишоп (см. приложение Г) альтернативой указанной схеме является амниотомия с последующим назначением окситоцина** [21, 32, 63, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: досрочное родоразрешение при многоплодии показано только при выявлении у обоих плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для их жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения. Во всех других случаях необходимо обсуждать возможность селективной остановки сердечной деятельности аномально развивающегося плода. При многоплодной беременности основой для принятия адекватного решения по ее ведению является однозначное установление типа хориальности. При выявлении у одного из плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения возможно проведение селективной редукции числа плодов, направленное на предупреждение живорождения аномального плода и снижения рисков вынашивания многоплодной беременности [76 - 78].

- При отсутствии мифепристона рекомендована индукция выкидыша высокими дозами окситоцина** [21, 32, 63, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Во 2-м - 3-м триместре беременности в день прерывания беременности (но не ранее, чем через 4 часа) рекомендовано назначить бромокриптин** или каберголин согласно инструкции к препарату с целью подавления/предотвращения лактации [79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).