3.1. Консервативное лечение

- Пациентам с обострением хронического акалькулезного холецистита с целью купирования боли рекомендуется назначение спазмолитиков (препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) до разрешения симптомов [75 - 80].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Спазмолитики (препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) показали эффективность в купировании билиарной боли и диспепсических явлений, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры. В условиях спазма сфинктеров желчных протоков нарушается опорожнение желчного пузыря и нормальный отток желчи в 12-перстную кишку, что способствует развитию воспаления и билиарного сладжа. Предпочтительно применение препаратов со спазмолитическим действием (АТХ A03), обладающих наиболее высокой селективностью в отношении гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и минимально выраженными системными эффектами [75 - 80].

- Пациентам, у которых острый акалькулезный холецистит или обострение хронического акалькулезного холецистита развивается в рамках кишечной инфекции или паразитоза, либо системного коллагеноза, рекомендуется наблюдение и лечение в соответствии с принятыми стандартами оказания помощи при данных заболеваниях [7 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. Лечение холецистита, развившегося в рамках кишечной инфекции и паразитоза, требует назначения этиотропной терапии. Острый акалькулезный холецистит может выступать как один из первых признаков обострения системного заболевания соединительной ткани. Есть опыт успешного купирования воспаления с помощью применения кортикостероидов системного действия (H02A) в дозе около 1 мг/кг (в отсутствие признаков инфекционного процесса и в условиях тщательного контроля течения заболевания). Однако по данным большинства публикаций пациентам успешно проводилась холецистэктомия в ранние сроки [81, 82].

- Пациентам с острым акалькулезным холециститом рекомендуется инфузионная терапия с целью коррекции нарушений гемодинамики и метаболических нарушений [85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Начальное лечение ОАХ осуществляют с помощью инфузионной терапии и назначения антибиотиков, с мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что при консервативном лечении ОАХ клинические проявления заболевания могут как стихать, так и прогрессировать. Консервативное лечение ОАХ, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста часто затушевывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в ЖП и воспалительных явлений в брюшной полости. В этой связи целесообразно выполнение контрольного исследования уровня лейкоцитов в крови, контрольного УЗИ желчного пузыря и желчных протоков.

Продолжительное консервативное лечение при сомнительном эффекте от его проведения может существенно осложнить последующее хирургическое лечение и повысить риск осложнений. Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения ОАХ у пациентов на фоне сахарного диабета.

Весь комплекс терапии тяжелых форм ОАХ лучше осуществлять в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с мониторингом основных гемодинамических показателей: сердечного выброса, темпа диуреза, артериального и центрального венозного давления, температуры тела и др. показателей. Для инфузионной терапии могут быть использованы кровезаменители и перфузионные растворы (B05).

Контрольными показателями эффективности проводимого в ОРИТ лечения являются: ЦВД на уровне от 8 до 12 мм рт.ст., среднее АД - более 65 мм рт.ст., сатурация венозной крови - более 70%, темп диуреза - более 0,5 мл/кг/ч. Адренергические и дофаминергические средства (C01CA) показаны при сохраняющейся гипотонии, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию.

Лечение осуществляется на фоне коррекции коморбидных заболеваний, для чего привлекаются профильные специалисты [84, 88 - 92].

Продолжительность попытки консервативного купирования ОАХ и срок оценки ее эффективности следует планировать с учетом того обстоятельства, что через 3 суток от начала заболевания тяжесть его течения с Grade I изменится на Grade II, что может повлечь за собой ограничение возможности проведения лапароскопической холецистэктомии [94].