4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Пациентам с хроническим акалькулезным холециститом в стадии ремиссии, в отсутствие противопоказаний, рекомендуется санаторно-курортное лечение с целью восстановления или компенсации функций организма, нарушенных вследствие перенесенного инфекционно-воспалительного процесса и, оперативного вмешательства [125].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Уменьшить наклонность к спазму помогает прием воды малой и средней минерализации в теплом или горячем виде ("Ессентуки-Новая", "Боржоми", "Смирновская") 3 - 4 раза в день за 30 - 40 минут до приема пищи в течение 3 - 4 недель. При хорошей переносимости могут применяться воды высокой минерализации в охлажденном виде ("Ессентуки N 17"). Положительное влияние на состояние нервной системы также оказывают природные факторы.

Медицинская реабилитация проводится всем пациентам с ОАХ, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая [126 - 129]. Следует иметь в виду, что физическая реабилитация после минимально инвазивных вариантов ХЭ протекает значительно быстрее, чем после открытой ХЭ, а функциональная адаптация системы пищеварения, обусловленная отсутствием желчного пузыря, не имеет существенных отличий после разных способов его удаления.

Постоянное выделение желчи в просвет желудочно-кишечного тракта после ХЭ может приводить к изменению ритма ощелачивания, эрозивному дуодениту, рефлюкс-гастриту, рефлюкс-эзофагиту, синдрому раздраженного кишечника. Изменения эти, как правило, не имеют яркой клинической картины и стойких последствий, проходят при соблюдении диеты и дробного режима питания.

- Медицинскую реабилитацию всем пациентам после холецистэктомии рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением - с целью восстановления психоэмоционального состояния и облегчения перехода к повседневной активности [126 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап).

При развитии функциональной недостаточности после завершения хирургического лечения или консервативной терапии (по завершению первого этапа реабилитации) пациент может быть направлен на реабилитацию на второй или на третий этап реабилитации в соответствии с оценкой его способности к самообслуживанию и его реабилитационного потенциала.

Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой в состав которой входят: врач-хирург, врач по лечебной физкультуре, медицинский психолог. Проводится комплекс мер по социально-бытовой реабилитации и восстановление двигательной активности. На первом этапе лечащим врачом является врач-хирург и все мероприятия по реабилитации согласуются с ним и с врачом анестезиологом-реаниматологом (при нахождении пациента в реанимации). При необходимости могут быть привлечены другие специалисты.

К наиболее серьезным реабилитационным проблемам пациентов при тяжелых формах ОХ и осложненном послеоперационном течении относятся:

- Синдром "Последствий интенсивной терапии";

- Иммобилизационный синдром и моторная депривация, сенсорная депривация;

- Нутритивная недостаточность;

- Когнитивная дисфункции;

- Боль;

- Стресс.

Длительное пребывание в отделении реанимации или медицинской организации при тяжелом ОХ может привести к двигательному дефициту (потере способности ходить), атрофии мышц, пролежням, истощению и другим проблемам, которые могут привести не только к функциональной недостаточности, но и к инвалидности. Действия реабилитационной команды должны быть направлены на предотвращение негативного влияния больничной среды на функционирование пациента.

Нет данных о преимуществе тех или иных методов физиотерапии при ОХ, физиотерапия может быть рассмотрена как альтернативная и дополнительная методика в дополнении к базисной. Вертикализацию пациента следует проводить в соответствии с профильными рекомендациями и с учетом хирургических противопоказаний,

Пациентам с болевым синдромом следует обеспечить противоболевые мероприятия. При отсутствии противопоказаний рекомендуется мультимодальный анальгетический режим (организуется совместно с медицинским психологом и специалистом по эрготерапии), включающий опиоиды (N02A), нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства (M01A) и парацетамол**.

- После холецистэктомии всем пациентам при отсутствии противопоказаний рекомендуется санаторно-курортное лечение [125].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. После ХЭ реабилитация может проводиться через 2 - 3 недели в местных санаториях, специализирующихся на лечении заболеваний желудочно-кишечного профиля, восстановительных центрах, профилакториях, а также на курортах со слабо и среднеминерализованными водами (гидрокарбонатными натриевыми, гидрокарбонатными натриево-кальциевыми, гидрокарбонатными хлоридно-натриевыми, сульфатно-кальциево-магниевыми-натриевыми и другими в подогретом до 42 - 44° C виде, за 30 - 60 мин до еды).